<별지 제1-1호 서식 – 과제신청서(공통)>

「K-의료산업 글로벌 시장진출지원 플랫폼 구축(3차년도)」

기업지원사업 신청서

지원유형 선택(☑)		□ 인증시험평가, 테스트
지원 과제명
신청기업	기 업 명					창업연월일
	기업형태□	□ 개인사업자 □ 법인사업자				사업자등록번호
	주소(본사)	사업자등록증기준
	주소(공장)	사업자등록증기준
	주소(연구소)	사업자등록증기준
	주생산품목					홈페이지
대표자	성 명					휴대전화(*필수)
	전화번호					Email
과제책임	성 명/직위	/				휴대전화(*필수)
	전화번호					Email
매출현황		구 분			2023년			2024년				2025년
		매출총액			(백만원)			(백만원)				(백만원)
		수 출 액			(USD)			(USD)				(USD)
		주요수출국가
고용현황 (대표자 포함)		연 도			2023년			2024년				2025년
		총 종업원수			(명)			(명)				(명)
사업비 (원, VAT 제외)		지원금[A]		기업부담금[B]			총사업비 [C=A+B]			사업비 비율(%)
										지원금			기업부담금
		ex) 5,000,000		1,000,000			6,000,000			83.3%			16.7%
『K-의료산업 글로벌 시장진출지원 플랫폼 구축(3차년도) 기업지원사업』 공고에 의거하여 위와 같이 해당 사업을 신청합니다. 2026년 월 일
신청 기업명									대표자		(인)
첨부 1. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부 2. 신청자격 적정성 확인서 1부 3. 신청기업의 사업자등록증 사본 1부 4. 신청기업의 최근 3개년 재무제표(손익계산서) 또는 부가가치세과세표준증명원 1부. 끝.
(재)원주의료기기산업진흥원장 귀하

<별지 제1-2호 서식 – 기업소개서(공통)>

1. 기업 및 대표자 소개 기업 소개 파트 2장 이내 작성

기업 연혁 및 기업 목표, 창업동기, 아이템 개발동기 등/대표자의 사업추진 경험, 경력, 노하우 등

2. 제품소개

품  목

식품의약품안전처(www.mfds.go.kr) 법령/자료>법령정보>고시훈령예규>의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정 검색

[대분류] (A) 기구기계

[중분류] A79000 의약품주입기

[소분류] A79010.01 전동식의약품주입펌프

※해당없을 시,‘해당사항 없음’으로 작성

제품

사진

(이미지 첨부)

의료기기 품목 등급

□1등급  □2등급  □3등급  □4등급

□그외 기타:제품군 기입

※해당없을 시,‘해당사항 없음’으로 작성

제품의 용도

(사용목적)

모델명

제품 개발 현황□

아이디어 발굴	기구/ 디자인 설계	목업/ 시제품 제작	금형 제작	공정검증 (시생산)	인허가	양산	판매	수출

제품 시장규모

사업계획서 바탕으로 간략하게 작성

경쟁업체 현황

사업계획서 바탕으로 간략하게 작성

경쟁기술

(제품)과의 차별성

사업계획서 바탕으로 간략하게 작성

제품

우수성

증빙가능한 자료 보유시 제시(특허,인증 등)

<별지 제1-3호 서식 –개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서(공통)>

개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

재단법인 원주의료기기산업진흥원(이하 “산업진흥원”)은 “K-의료산업
글로벌 시장진출지원 플랫폼 구축[3차년도] 기업지원사업”과 관련하여
개인(기업) 및 신용 정보를 조회하고자 『개인정보 보호법』제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제2항 및 제34조에 의거하여 정보활용 동의를 구합니다.

이에 본인은 [산업진흥원]의 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하기 위하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인(기업) 및 신용 정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업) 및 신용 정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

① 개인(기업) 및 신용 정보의 수집ㆍ이용 목적

귀하의 개인(기업) 및 신용 정보는 [산업진흥원]의 “K-의료산업 글로벌 시장진출지원 플랫폼 구축[3차년도] 기업지원사업”과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하기 위한 목적으로 수집ㆍ이용됩니다.

② 수집ㆍ이용할 개인(기업) 및 신용 정보의 항목

ㅇ 기업 및 개인 사업장 식별 정보

(기업명, 대표자/책임자/담당자명, 사업자(법인)등록번호, 개인번호, 홈페이지주소)

ㅇ 기업의 일반정보

(책임자 및 담당자 연락처, 생산제품 및 연구소 정보 등)

ㅇ 기업의 재무정보 및 고용현황 정보

ㅇ 매출 및 수출 정보

③ 개인(기업) 및 신용 정보의 보유ㆍ이용 기간

귀하의 개인(기업) 및 신용 정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공ㆍ조회 동의의 효력기간까지 보유ㆍ이용됩니다. 단, 신용정보 제공ㆍ조회 동의의 효력기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유ㆍ이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인(기업) 및 신용 정보의 수집ㆍ이용에 동의하지 않으실 경우 [산업진흥원] “K-의료산업 글로벌 시장진출지원 플랫폼 구축[3차년도] 기업지원사업” 의 사업 신청이 불가능합니다.

▩ 본인은 [산업진흥원]의 “K-의료산업 글로벌 시장진출지원 플랫폼 구축
[3차년도] 기업지원사업” 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 본인의 개인(기업) 및 신용 정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

▩ 본인은 [산업진흥원]의 “K-의료산업 글로벌 시장진출지원 플랫폼 구축
[3차년도] 기업지원사업” 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

☞ 고유식별정보 : 기업명, 대표자/책임자/담당자명, 사업자(법인)등록번호, 개인번호

(동의함 □   동의하지 않음 □)

아울러, 본인이 제출한 제반서류(신청서, 기타 필요한 서류 일체)의 내용이 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 지원결정 취소, 참여제한 등의 조치를 받는데 동의합니다.

2026년   월     일

￭	기 업 명 :	(직인)
￭	법인등록번호 :
￭	사업자등록번호 :
￭	대 표 자 명 :	(인)
￭	주 소 :

(재)원주의료기기산업진흥원원장 귀하

<별지 제1-4호 서식 –신청자격 적정성 확인서(공통)>

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 중복 과제 여부
▸신청과제가 (재)원주의료기기산업진흥원 또는 타지원기관에서 기 개발 또는 기 지원된 과제와의 중복성이 있는 기업
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업, 신청기업의 장, 총괄책임자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부, 재단 장비ㆍ시설 이용료 및 지원사업 관련 민간부담금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 기업
□ 참여제한 여부
▸접수 마감일 현재 사업 참여 제한조치를 받은 기업으로 그 기간이 경과되지 않은 기업
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 법정관리 중인 기업
▸국세 및 지방세를 체납 중인 기업
▸금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업
“K-의료산업 글로벌 시장진출지원 플랫폼 구축[3차년도] 기업지원사업” 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) (재)원주의료기기산업진흥원장 귀하

<별지 제2-2호 서식 – 인증시험평가, 테스트>

「K-의료산업 글로벌 시장진출지원 플랫폼 구축(3차년도)」

[기업지원] 사업 계획서

1. 신청 제품 정보

신청분야

□신뢰성(내구성시험)    □신뢰성(전자파시험)    □운송유효성시험

품목명

형  명(모델명)

등  급

□ 1등급     □ 2등급     □ 3등급     □ 4등급    □ 그 외 기타

제품 진행상황

아이디어 발굴	기구/디자인 설계	목업/시제품 제작	금형 제작	공정검증 (시생산)	인허가	양산	판매	수출

2. 세부 신청 개요 (해당 내용에 체크 및 기재)
신청범위 및 관련 정보
지원 구분	□ 주관기관 장비활용 시험(장비) 지원		□ 외부 시험검사기관 시험(장비) 지원
예상 소요금액(원)	총사업비(단위:천원, VAT 제외)
	지원금[A]	기업부담금[B]		총사업비[C=A+B]
	최대 500만원 지원 (단, 부가세는 지원불가함)	외부기관 지원의 경우 10% 이상 기업부담 필수 (주관기관 직접지원은 기업부담 불필요)
견적서 제출부수 (외부기관 시험시 해당)	“외부 시험검사기관(공인인증기관 등) 지원”의 경우 견적서 2부 이상 제출 요망 (기준견적 1부 + 비교견적 1부 이상)
예정 시험평가 (장비활용) 기관명	예시) (재)원주의료기기산업진흥원(주관기관) or 한국산업기술시험원(외부기관)
용역기관 소개 (해당시)	용역기관명	대표자명		홈페이지
	사업자등록번호	설립연월일		종업원수(대표제외)
	실무책임 성명(직함)	연락처/이메일		주소
	해당 용역기관 선정 사유

3. 사업 세부 내용

구    분

주    요    내    용

지원의

필요성

1. 지원개요 및 목표 (예시)

- 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 등

2. 지원의 필요성 (예시)

- 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황(진척도), 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시급성, 시의성 등을 기술

시험ㆍ분석 제품의

용도 및 특성

(※ 제품사진

첨부 필수)

(제품사진 첨부)

※ 지원 받고자 하는 시험제품의 용도 및 작동 원리, 성능 등의 특성에 대하여 좌측칸의 제품사진과 함께 상세히 기술

대체 또는 경쟁제품과의

차별성 및 우수성

※ 지원 받고자 하는 시험제품과 타사 경쟁(또는 대체) 제품간의 차별화된 기술 또는 내용과 우수성 등을 기술

지원(시험) 내용과 제품간의 연관성

※ 신청제품과 시험‧분석 내용간의 연관성을 기재

- 제품 인증 요구사항과의 연관성 또는 자사 제품의 내구성(신뢰성) 향상을 위한 자체 검증 목적 등의 연관성 서술

지원(시험)

내용 및 방향

※ 진행하고자 하는 시험ㆍ분석 항목(또는 규격) 및 관련 내용을 상세히 작성

- 주관기관의 장비활용을 통한 시험 지원의 경우, 최종 시험항목 및 범위는 선정 후 별도 협의를 통하여 변경 가능

☞ 작성예시 (※ 작성 시 시험 적용 규격과 세부조건 등을 기재 바라며, 단순 시험명만 기재할 경우 선정평가 시 불리할 수 있음)

1. 진동시험

- 국내 또는 해외수출을 위한 제품운송 시 발생되는 포장물 진동환경에 대한 내구성을 관련 규격을 통하여 테스트하고자 함.

(관련규격 : ISTA-2A Random Vibration)

2. 온습도시험

- 개발제품의 사용시 노출되는 다양한 사용환경(고온 또는 고습, 사용국가별 기후 등)에 대해 제품의 작동 신뢰성을 보증하기 위한 내환경 시험 진행

(관련규격 : 사내 자체규격, 온도 45℃, 습도 85%, 16시간)

3. 전자파시험

- 의료기기 인증 및 안전과 관련한 필수시험 항목으로 개발제품에서 발생하는 전자파 측정 및 다양한 전자파 환경에서의 내성시험 진행

(관련규격 : CISPR 11, KN 61000-4-4 등)

.

.

지원받은 후

계획 및 활용방안

(기대효과)

※ 본 사업(지원)의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안, 기대효과 등을 기술 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보 등 시장성 및 사업성(국내외 목표 시장 판매전략등), 수익성(제품을 통한 수익 창출 계획, 제품의 수익률 책정 및 향후 수익률 예측))

구분(예상)	2026년도	2027년도	2028년도
매출액(원)
신규고용(명)
기타 경제적효과

□ 매출효과: 설명

□ 고용효과: 설명

□ 기타 경제적효과: 설명

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