[서식1] 신청서 – 신청기업용

공고번호		※ 홈페이지 사업공고 참조
「지능형 헬스케어제품 기반 실증ㆍ사업화 지원사업」 베트남 호치민 의료기기 전시회(Pharmedi 2026) 참가 신청서
신청지역		기업 지역구			□ 부산시 소재							□ 부산시 외 소재
지원프로그램		□	전시회 참가				□	수출상담회 참가			□			전시회 및 수출상담회 모두 참가
지원대상산업		□	지능형 돌봄케어				□	치료기기			□			건강관리·예방관리
		□	리빙케어				□	기타( )
전시회명		베트남 호치민 의료기기 전시회(Pharmedi 2026) (2026. 9. 22.~24.)
제 품 명
수출인증보유		□ 인증보유 □ 취득 中 □ 없음 □ 인증 필요 없는 품목
신청기업		업 체 명								사업자등록번호
		법인등록번호								설립일자
		대표자명								대표 휴대전화
		소 재 지				※ 사업자등록증상의 실제 주소 기입
		기업부설연구소				( 유 / 무 )				팩스번호
		주요생산품								홈페이지
주요현황		연 도				2023년				2024년						2025년
		매출현황(천원)
		고용현황(명)
최근 3년 내 기업지원이력		지원연도		지원프로그램					지원기관명				제품명				지원금(천원)
기업 참여 인력	구분	성 명				부서/직위				회사직통					E-mail
										휴대전화
	총괄책임자
	실무담당자
위와 같이 『지능형 헬스케어제품 기반 실증ㆍ사업화 지원사업』의 기업지원 신청서를 제출합니다. 아울러, 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 상기 내용과 다를 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 신청기업 : 신청인(대표) : (인) (재)부산테크노파크원장 (사)범부처통합헬스케어협회장 귀하

[서식2] 기업관리카드

기업관리카드

연 도

2026년

기업코드

(KSIC)

□ 기업현황

① 일반현황

기 업 명			대표자명
사업자번호			기업형태	① 개인 ② 법인
법인번호			유 형	① 제조 ② 유통 ③ 제조/유통
설립일자	( )년도 ( )월		자 본 금	( )천원
주요제품
주 소	본 사
	공 장

② 재무 및 고용현황

구 분	매출액 (단위 : 백만원)	수출액 (단위 : 백만원)	신규고용 (단위 : 명)	퇴사자 (단위 : 명)
2025년
2024년
2023년

③ 종사자 현황

구 분	합 계(명)	관리(사무/일반)	연구개발(R&D전담)	생산(현장관리 포함)	기타
2026년 (당해연도)
2025년
2024년

④ 기업역량

기업인증 보유 (해당사항 모두체크)	① 이노비즈 ② 메인비즈 ③ GMP 등 의료기기관련 인증( ) ④ 벤처기업 ⑤ ISO 등 기타 인증( )
제품인증 보유	국내
	해외

□ 기술역량 및 지식재산권 보유현황

① 기술연구소 현황

구 분	① 기업부설연구소(설립연도: 년도) ② 자체연구소 ③ 연구개발전담부서 ④ 없음
연구소 주소		인력구성	박사	석사	학사이하
			명	명	명

② 기술역량(R&D수행 실적 포함)

구 분	R&D 수행 역량						논문발표 (단위 : 건 수)		기술이전 (단위 : 건 수)
	국가/지자체 과제		자체 개발		R&D 투자액(백만원)		SCI	비SCI	매입	매출
	건	과제비(백만원)	건	과제비(백만원)	총투자액	매출대비(%)
2025년
2024년
2023년

③ 지식재산권 보유현황

구 분	특허		실용신안		디자인		상표		S/W
	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원
국 내
해 외

□ 생산역량

① 주력제품 생산방식

공장유무	① 있음 ② 없음	제조형태	① 국내제조 ② 국내제조+수입 ③ 수입
생산방식	① 자체생산 ② OEM ③ ODM ④ 자체생산+OEM ⑤ 기타( )

② 주력제품 생산력(중복 체크 가능)

제품명	내수용	수출용	제품 인증여부	생산력
				월생산량(개)	월생산액(원)
	( )	( )	( )
	( )	( )	( )

□ 사업화역량

① 사업화 능력

마케팅 부서(직원) 유무	① 해외전담부서 ② 국내전담부서 ③ 마케팅 및 일반사무 겸직 ④ 없음
마케팅(거래처) 대상	① B2B ② B2C ③ B2G ④ 기타	판매방식	① 직접판매 ② 총판( 개) ③ 대리점( 개)

② 수출현황

주요수출국	총국가수		주요수출 국가
수출지역 (해당사항 모두체크)	미주	유럽	일본	중국	인도	중동	동남아	러시아	기타

③ 수출 거래선 확보 경로

① 전시회참가  ② 수출상담회참가  ③ 자체발굴(전자카달로그 등 홍보물 배포)  ④ 전문기관 바이어 발굴 의뢰

⑤ 전시회 및 마케팅 등 지원사업을 통해   ⑥ 기 타(                                     )

[서식3] 수행계획서

Ⅰ. 대상제품 및 기능

❍ 제품명 :   ※제품이 여러 개인 경우 본 표를 이용하여 다음페이지에 작성

제품이미지
기능 및 사양	제품을 쉽게 이해할 수 있도록 제품의 기능을 상세히 기술
주요특성	제품의 특성 및 타 제품과의 기술적, 마케팅적인 경쟁력 등을 기술
특허 및 인증현황	특허는 출원명을 인증은 인증명을 기재하고 발행일자 및 유효기간 등을 기재 인증 등이 진행되고 있다면 완료예정일을 기재
수출 여부	수출하고 있는 국가가 있을 경우 국가 및 수출액 등을 기재

Ⅱ. 지원의 필요성 및 내용

지원이 필요한 이유	1. 지원개요 및 목표 - 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 - 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술
해외시장 진출 준비 정도 및 신규시장 희망내용	현재 수출국가 및 수출 규모 신규 시장진출 및 희망 바이어 등 3. 해외 수출시 필수적으로 적용되는 해외 인증/산업재산권 보유현황
지원 받은 후 계획 및 활용방안 (기대효과)	- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

Ⅲ. 기대효과

1. 정량적 성과

※ 필수지표는 반드시 작성하고, 자율지표는 해당사항(추가가능)만 작성

※ 지원제품에 대한 정량적인 목표치와 산출근거 기술

지표명		지표 세부내용	정량 목표치	정량 목표 산출근거
필수	고용	신규 고용인원수	명	인원수
	매출	국내매출액	천원	매출액(천원)
		해외수출액	천원	수출액(천원)
자율	정부(민간) 투자유치
	해외시장 진출 및 수출
	지식재산권 출원
	공인인증 획득

※ 단기(지원 기간 내 실적)와 장기(지원 종료 후)로 구분하여 정량적인 목표치와 산출근거 기술

2. 정성적 성과

※ 예) 해외 공동제작 파트너 확보, MOU 체결, 계약 등

(1)

(2)

[첨부 1] 수혜기업 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 2026년 지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업에 선정될 시 국가연구개발혁신법 및 중소기업기술개발지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 부산테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) (재)부산테크노파크원장 (사)범부처통합헬스케어협회장 귀하

[첨부 2] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당□	비해당□
□ 산업 연관성
∘ 국내 지능형 의료기기 제조 기업 ※ 유통기업의 경우 제외 대상
□ 의무사항 불이행 여부
∘ 연구개발기관 또는 연구책임자가 접수 마감일 현재 각종 보고서 제출, 정부납부기술료 납부 및 납부계획서 제출, 성과 실적 입력(장비 구입실적 등), 회수금 및 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행한 경우
□ 사업 참여 제한 여부
∘ 신청기업의 대표, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
∘ 기업의 부도, 법정관리 중인 기업
∘ 국세 및 지방세를 체납 중인 기업
∘ 금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업
본 기업은 (재)부산테크노파크/(사)범부처통합헬스케어협회에서 수행하고 있는 「지능형 헬스케어 제품 기반 실증·사업화 지원 사업」의 일환인 베트남 호치민 의료기기 전시회(Pharmedi 2026) 참여를 위하여 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 제출한 자료의 내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 사실이 확인될 경우 선정 취소 등 관련 규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2026년 월 일 기업명 : 대표자명 : (인) (재)부산테크노파크원장 (사)범부처통합헬스케어협회장 귀하

[첨부 3] 성실이행동의서

성실이행동의서

1. (재)부산테크노파크/(사)범부처통합헬스케어협회는 당사의 불성실 또는 비협조 등으로 인하여 전시회 참가가 정상적으로 이행될 수 없을 경우 지원을 즉시 종료할 수 있습니다.

가. 전시회 참가 준비사항에 성실히 따르지 않을 경우

나. 신청 시 제출한 기업정보와 실제 상황이 다를 경우

다. 기타 업체의 불성실 또는 비협조로 인하여 지원이 불가한 것으로 판단될 경우

2. 전시회 참가를 위해 효과적이고 원활한 지원을 위하여 제품 및 기업 현황 등 정보제공을 하여 주시기 바랍니다.

※ 필요 시, 보안서약서 작성 제공 가능

3. 프로그램 진행 종료 후 3년간 이력 관리 등에 필요한 제반 요청사항에 성실히 응해주시기 바랍니다.

4. 위 사항을 성실히 이행함에 있어서 윤리적 사항을 준수할 것을 동의합니다. 미동의 시 전시회 부스 지원이 불가함을 알려드리며 동의사항 미준수 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

2026년    월    일

기업명 :                       대표자명 :                 (인)

(재)부산테크노파크원장

(사)범부처통합헬스케어협회장 귀하

[첨부 4] 정부사업 참여이력

지원사업 신청을 위한 정부사업 참여 이력

연번	사업명	지원받은 프로그램	지원기관명	지원기간	지원금액 (단위:천원)	지원기관 담당자명
01	작성안내 (나) 참조	작성안내 (다) 참조	(재)부산테크노파크	2025. 05. ~ 2025. 11.	14,000	홍길동
02
03
04
05
06
07
08
09
:

상기의 이력이 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

2026년    월    일

기업명 :                       대표자명 :                 (인)

※ 작성안내

가. 작성범위 : 2023년 1월 1일 이후 지원을 받았거나 접수마감일 현재 신청완료*한 사업

* 신청사업은 지원기간, 지원금액 란에 “신청중”이라고 기입

나. 사업명 : 신청기업이 참여한 사업의 공고문에 표시된 사업명을 입력
다만 공고문의 사업명과 정확히 일치하지 않아도 무방함

다. 지원받은 프로그램 : 신청기업이 참여한 사업으로 지원받은 세부 프로그램을 입력
예) 시제품제작, 제품고급화, 컨설팅, 전시회참가, 홍보물제작, 마케팅지원, 투자연계 등