붙임		참가신청서 및 사업계획서(양식)

□ 참여기업 신청서

수요기술	수요기업: SK에코플랜트
	□Industry AI □생성형 AI □AI보안 □Wearable AI □로봇/드론 □반도체 EPC □반도체 친환경 □기타
	□ (3줄 이내 작성) ※ 수요기술관련 기술검증(PoC) 주요 기술 내용 요약하여 제시
신청기업 현황	회 사 명						기업유형		( ) 법인, ( ) 개인
	법인등록번호			-			사업자등록번호		-
	설립일자			YYYY.MM.DD			제품 및 서비스
	매출 (천원)	연도		2023	2024	2025	고용 (명)		2023	2024	2025
		국내
		수출
	주소(본사)
	공장·연구소·지사
	홈페이지
	대표 이사		성 명				연락처 (이메일)
	실무자		성 명				연락처 (이메일)
기술 제품 주요 특징	7줄 이내 작성바람
우대 사항	□ 특허 □ 실용신안 □ 상표권 □ 투자유치 □ 해외지사
투자	누적투자액 : 백만원							기존투자처 :
	투자종류: □주식 □채권 □기타( )							Pre-value :
상기와 같이 「2026 Tri Nexus AI 딥테크 오픈이노베이션」에 참여 신청서를 제출하며, 선정 및 지원 관련 절차와 결과에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다. 2026년 월 일 (기업명) 대표이사 (인) 충남창조경제혁신센터 대표이사 귀하

1. 기업현황

가. 기업 연혁(최근 3년이내)

◎ 연혁 : 설립이후 주요 변경 연혁

(설립, 상호변경, 대표변경, 합병‧분할‧상장내용, 주요매출실적, 수상경험, 언론보도 등)

□ (yy.mm.dd) 주요 내용

□

나. 재무현황

항목	2025년 기준		2024년 기준		2023년 기준
매출액(전체)	백만원		백만원		백만원
	매출액 증가율	%	매출액 증가율	%	매출액 증가율	%
자산총계	백만원		백만원		백만원
부채총계	백만원		백만원		백만원
자본총계	백만원		백만원		백만원
자 본 금	백만원		백만원		백만원

다. 조직현황

◎ 조직: 조직도 및 인력 구성 현황

라. 대표자 인적 사항

학 력	기 간		학교명	전 공	수학 상태	학 위
	부터	까지
	‘00.03	‘04.02			졸업, 수료	학사‧석사‧박사
					졸업, 수료
					졸업, 수료
경력	기 간		업체명	주요업무		직위
	부터	까지
	‘00.03	‘04.02

2. 기술 및 시장 현황 [2페이지 이내 / 핵심내용 중심으로 작성요청]

기술(제품) 명칭

* SK에코플랜트 수요기술관련 기술검증(PoC) 주요 기술(제품)명 기입

혁신성

* SK에코플랜트 수요기술 요구를 충족할 수 있는 창업기업 보유기술의 ①독창성 ②기술의 적용 범위 ③기술경쟁력 등 대해 객관적 근거기반의 자료를 중심으로 상세히 기술

※ 필요시 별첨으로 관련 자료 첨부

※ 선정평가 지표에 맞춰서 정성적/정략적으로 상세히 기술

※ 객관적 근거자료 : R&D관련 국내외 논문, 공인 시험분석 보고서, 사진, 국내외 특허 등 (사진포함)

연구개발

전문성

연구개발 인력	□ 1명	□ 2명	□ 3명	□ 4명이상

* 회사보유 연구개발 부서보유 및 전문인력에 대해 상세히 기술

※ 선정평가 지표에 맞춰서 정성적/정략적으로 상세히 기술

※ 필요시 별첨으로 관련 증빙자료 첨부

창업자

역량 지표

* 오픈이노베이션을 성공적으로 추진할 수 있는 창업자의 역량 지표를 정량적, 정성적으로 제시

※ 필요시 별첨으로 관련 증빙자료 첨부

※ 선정평가 지표에 맞춰서 정성적/정략적으로 상세히 기술

※ 창업자의 ①경력, ②전문성, ③네트워크, ④협업역량 등을 평가

3. 수요기업 협업 적합성 [1페이지 이내 / 핵심내용 중심으로 작성요청]

협업 대응력	* SK에코플랜트의 수요기술을 창업기업이 정확하게 이해하고 기술검증(PoC)을 추진하는 과정에서 협업에 대한 대응력이 문제가 없는지 상세기술(객관적 근거기반의 사진/표 등 포함) ※ 필요시 별첨으로 관련 자료 첨부 ※ 선정평가 지표에 맞춰서 정성적/정략적으로 상세히 기술
협업 기술력	* SK에코플랜트의 기술 수요 관련 애로사항 또는 니즈(Needs)를 충족할 수 있는 혁신기술을 보유하고 있는지 평가(객관적 근거기반의 정량적수치/사진/표 등 포함) ※ 필요시 별첨으로 관련 자료 첨부 ※ 선정평가 지표에 맞춰서 정성적/정략적으로 상세히 기술

4. PoC(사업화자금 사용계획) [2페이지 이내 / 핵심내용 중심으로 작성요청]

PoC 집행계획 ※ 최대 25,000천원 기준	번호	항목	세부내역	금액	비고
	※ 비목 : ①시제품 제작 및 고도화비, ②시험/인증비, ③재료비, ④마케팅·홍보비 등
추진목적	※ SK에코플랜트 수요기술 PoC 추진 배경/필요성/ 등 세부적 작성
주요내용	※ PoC 주요내용 집행계획 항목 별 세부적 작성 ※ PoC 추진을 통해 당해연도 사업종료 전 제시할 수 있는 정량적/정성적 목표기술
기대성과	※ PoC을 통해 정량적/정성적 기대성과(글로벌 진출, 투자유치, 유통판로 등)

【유의사항】

신청인이 제출하신 자료는 동 사업 신청기업 선발의 기준이 되는 자료이므로 정확하게 작성하여 주시기 바라며, 허위 작성이 발각될 시 사업 신청, 지원 취소 및 제재조치를 받을 수 있음을 알려 드립니다. 제출하신 자료는 일체 반납하지 않습니다.

[첨부1]

신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 신청자격 해당 여부
▸충청남도 주력산업(반도체/디스플레이, 친환경/에너지)분야 산업을 영위하는 창업자, 기술(경영) 혁신형 중소기업, 벤처기업(창업 7년 이내, 비상장 스타트업)
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 휴·폐업 중인 경우
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따라 허가 받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외
「2026 Tri Nexus AI 딥테크 오픈이노베이션 사업」 참여를 위해 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 충남창조경제혁신센터의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2026년 월 일 기업명 : (직인) 대표명 : (서명) 충남창조경제혁신센터 대표이사 귀하

[첨부2]

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

충남창조경제혁신센터는 수혜기업 선정, 선정기업 관리 등을 위해 「2026 Tri Nexus AI 딥테크 오픈이노베이션」에 지원한 기업의 개인정보를 수집하고 있습니다. 충남창조경제혁신센터는 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 규정 등을 준수하기 위해 최선을 다하고 있으며, 신청기업에서 개인정보 수집 동의를 거부하실 경우에는 신청이 완료되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집․이용 목적

- 충남창조경제혁신센터는 「2026 Tri Nexus AI 딥테크 오픈이노베이션」 수혜기업 선정 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 개인정보를 제공 받는 자 : 충남창조경제혁신센터, 충남지방중소벤처기업청 및 충충청남도, 중소벤처기업부, 창업진흥원

3. 개인정보 이용 목적

- 오픈이노베이션 플랫폼 운영사업 수혜기업 선정 및 선정된 기업 관리, 지원

4. 이용 또는 제공되는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일 주소, 소속, 기타 실적 기록 등 개인 또는 기업 식별정보

5. 개인정보 수집 동의에 대한 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있음. 다만, 개인정보제공 동의를 거부할 경우에는 오픈이노베이션 플랫폼 운영사업 신청에서 제외됨을 유의하여 주시기 바랍니다.

6. 수집된 개인정보의 제3자 제공

- 수집된 참가자의 개인정보는 오픈이노베이션 사업의 원활한 수행 목적 외 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 개인정보 수립 및 이용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 동의합니다.

2026년    월    일

신청인(대표) :               (인)