[양식 1] 지원사업 신청서

접수번호
『2026년도 경북 생활경제권 중심 일자리사업 (모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원)』 지원사업 신청서
기 업 명	(한글)	대표자명
(영문)	설립일자
사업자 등록번호		대표번호	( ) -
법인등록번호
기업부설연구소	연구소	전담부서	없음	홈페이지
업태/업종명		KSIC 코드
주 소
주생산품
과 제 명	1.000개발을 통한 0000제품화
매 출 액	최근결산년도 기준	백만원	종업원 수	최근 3개월간 평균인원(일용직 제외)	명
개발 사업품목	(개발제품명) 제품 및 서비스 명 (제품소개) 간략 소개
담 당 자 주관기관 요청에 대응 가능한 인력 기입	(성명)	(직위)	(전화)
(E-Mail)	(부서)	(휴대폰)
신청프로그램	□	시제품 제작 및 제품 고도화	□	공정 및 금형 고도화	□	디지털 전환
동일 기관 또는 타 기관 유사사업 중복 수혜 여부	□	해당	□	비해당
신규고용계획	고용예정시기	신규 고용(예정) 인원	실 근무지/채용부서	채용직무
ex. 2026. 8월	00명	ex. 경산시 / 기술연구소	ex. 생산기술, 연구개발
당사는 기재 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 제반 지침을 준수하여 본 사업에 성실히 참여하고자 신청서를 제출합니다.
2026년 월 일
	기 업 명		(인)
	신청인(대표)		(서명 또는 인)
(재)경북테크노파크 원장 귀하

[양식 2] 기업 현황 및 기술경영 애로사항

기업 현황 및 기술경영 애로사항

○ 기업 연혁

연월	주요 내용
0000.00	ㅇ주요 연혁 및 실적(계약체결, 포상, 인증 및 특허 취득 등) 등 기재해주세요.

○ 대표자 및 실무자 이력

대표자 이력	최종학력	학교	학과/전공	학위	비고
		00대학원	00전공	석사
	주요경력	기간	근무처	최종직위	담당업무
실무자 이력	최종학력	학교	학과/전공	학위	비고
		00대학원	00전공	석사
	주요경력	기간	근무처	최종직위	담당업무

○ 매출 및 직원현황

구분 (단위: 백만 원, 명)		최근 3개년 실적			향후 계획
		2023년	2024년	2025년	2026년 (현재 기준)	2027년	2028년
매출	국내
	국외*
직원 수

* 주요 수출품목(      ), 주요 수출국(       )

○ 사업 참여이력(주요 R&D, 비R&D 사업 참여이력 작성(최근 3개년))

연월	과제명	사업명
0000.00

○ 주요 생산제품(상품 및 서비스) 개요 ※필요시 항목별 별지 사용하여 작성

핵심 기술
제품용도 및 특성	상품 및 서비스 주요 내용
시장 상황	시장규모, 주요 수요처, 경쟁업체 현황 등
일자리 창출효과	고용 유지 및 고용창출 계획
기술 및 제품 정보 (사진/이미지 포함)	※ 제품(서비스)에 대한 사진 OR 이미지 제출 必 ※ 사진이 없을경우, 유사 제품(서비스) 사진 자료 첨부 가능	○ 자료설명

과제명

시제품제작이 필요한 대상 기술명 또는 시제품명 기재

사업기간

협약일 ~ 2026년 12월 31일

사업개요 및 필요성

○ 사업개요 및 목표

※ 작성요령 : 본 사업을 통해 추진하고자 하는 목표

○ 사업의 필요성 (시제품제작, 공정개선, 디지털 전환 등 내용에 맞게 작성)

※ 작성요령 :  본 사업의 목적, 필요성(중요성), 시의성 등을 기술

- 시제품제작이 필요한 이유(시급성) 등을 작성

추진계획

3장 내외 작성

및

내용

※ 작성요령 : 신청프로그램에 따라 내용 구분하여 작성 필요

- 지원받고자 하는 부품/기술에 대하여 개조식으로 간략하게 내용 작성

- 제작하고자 하는 시제품의 사양, 현재 진행상황 등을 작성하여 주시고, 향후 시제품 제작 방법, 지원을 통해 진행할 내용을 구체적이고 진행 순으로 작성해 주세요.

- 제작할 시제품에 대한 구성 및 내용을 컨셉도면, 설계도, 구성도 등을 도식화 하여 개발기술의 상세 내용을 작성하여 주세요.

- 제작하고자 하는 제품(또는 기술)의 범위, 용도, 기능 및 목표, 성능 및 규격 등 전반적인 내용을 개략적으로 파악할 수 있도록 요약

ex) 작성 순서 예시

1) 현재 준비현황: 시제품 개발을 위해 기업에서 준비하고 있는 내용(시제품의 개발 상태, 관련 기술 보유, 기술개발 인력 보유 등)

2) 시제품의 제작 방법: 시제품 개발 과정, 시제품 개발에 필요한 기술, 시제품 개발 방법 등

3) 최종 산출물: 시제품의 형태 또는 범위, 기능, 사양, 규격, 성능 등

4) 개발 시제품의 차별성: 기존 제품 대비 주요 성능, 기능 등

5) 시제품의 향후 활용계획: 시제품의 용도, 수요처, 제품화 계획, 향후 매출 달성 가능성 등을 기재

제품 특징

시제품에 대한 정량적 개발 목표

주요성능	단위	기존수준	개발목표치	비고(성능 측정방법 등)
1.
2.
3.
4.
5.

사업추진

역량

○ 사업수행 인력

성명	직급	주요 담당업무	경력 및 학력

○ 사업에 필요한 네트워크 및 파트너(수요처 또는 협력사)

협력사명	주요역량	주요 협력사항	비고

기대효과 및

직/간접 매출, 고용에 대한 부분 작성 필요

활용계획

※ 작성요령 : 본 사업의 수행 결과로 얻어진 결과물 그리고 향후 계획 및 활용 방안(제품 및 기술개발 계획, 상용화 계획, 신규시장 확보 등등)

○ 지원후 예상되는 기대효과(정성적)

○ 지원후 예상되는 기대효과(정량적)

구 분	시행 전	시행 후
생산성 향상	개/시간당	개/시간당	( %신장)
불량률 감소	%	%	( %감소)
고용 유발 효과	명	명	( %신장)
매출액 증가	백만원	백만원	( %신장)

추진일정

연번	추진 내용	추 진 일 정 (월별)
		4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
4

사업비

산출내역

(단위 : 천원)

항 목		단가(천원)	수량	금액(천원) VAT 제외 금액 작성	사업 용도 시제품제작별에 대한 용도를 상세히 작성
시제품 제작비	ex) 재료	2,000	1	2,000	시제품에 대한 재료 구매
	ex) 기구물 제작	5,000	1	5,000	시제품에 대한 기구물 제작
	ex) PCB 제작	3,000	1	3,000	시제품에 대한 PCB 설계
	소계			10,000
공정 개선	ex)지그 제작	-	-	-
	소계
합계				15,000

○ 시제품제작 등 소요되는 비용을 구체적으로 작성하여 주십시오

○ 지원금은 VAT를 제외하여 작성하여 주십시오

○ 필요시 민간부담금 추가 가능

[양식 3] 모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원 사업계획서

※ 작성요령은 제출시 삭제하여 주십시오

[양식 4 개인정보 및 기업정보의 수집·이용·제공 동의서

개인정보 및 기업정보의 수집․이용․제공 동의서

(재)경북테크노파크 귀중

(재)경북테크노파크가 지원하는 모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원사업과 관련하여 (재)경북테크노파크가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)경북테크노파크가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목 적	￭ (재)경북테크노파크 모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원사업 신청·접수 시 업무 수행 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원이력관리 시스템 업무 수행
수집․이용할 항목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업현황, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 경력사항 등
보유․이용 기 간	￭ 위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원사업의 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원사업 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원사업에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 경상북도 ￭ 재단법인 경북테크노파크 (053-819-3000)
제공받는 자의 이용목적	￭ 경상북도 중소기업 및 소상공인 지원사업 사업평가, 정책수립, 통계작성 활용 ￭ 모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원사업 활용 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대 표 자	성명) (서명)
사업담당자	성명) (서명)

2026년 00월 00일

[양식 5] 참여확약서

참 여 확 약 서

당사는 (재)경북테크노파크에서 추진하는 『2026년 경북 생활경제권 중심 일자리사업(모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원』 사업을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

- 아   래 -

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 (재)경북테크노파크에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원대상으로 선정될 시 관련 규정 및 운영요령 등 제반 사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 (재)경북테크노파크의 요청 및 기타 수반되는 자료요청 및 설문 조사 등에도 적극협조하며, 기한 내에 협조가 이루어지지 않을 경우 향후 (재)경북테크노파크의 기업지원 사업신청에 대한 제한에 이의를 제기하지 않는다.

4. 본 사업과 동일한 사업으로 (재)경북테크노파크나 타 지원기관(정부 및 공공기관)에서 지원을 받은 사실이 없음을 확인한다.

2026년    월    일

신청기업 :

대 표 자 :                 (서명)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

[양식 6] 과제중복지원금지확약서

중복지원 금지사항 확약서

모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원사업을 신청한 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복지원 신청을 하지 않겠으며 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확인합니다.

2026. 00. 00.

기업명 : ㈜000

대표자 :           (인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

[양식 7] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	해당 무
□ 유사사업으로 동일기관 또는 타 기관으로부터의 수혜 여부 ▸ 신청기업은 유사한 성격의 지원사업(동일기관 또는 타기관)의 지원을 받고있는 경우
□ 참여 제한 여부 ▸ 신청기업, 신청기업의 대표자, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여 제한 중 인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부 ▸ 기업의 부도 ▸ 신청일 현재 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우 ▸ 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태에 있는 경우 ▸ 파산, 회생절차, 개인회생절차 신청이 이루어진 경우 ▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사 의견이 “의견거절 또는 부적정”

2026년       월        일

신청기업:                                                                                            대 표 자:                    (서명)

[양식 8] 경북 생활경제권 중심 일자리 사업 채용약정서

2026년 경북 생활경제권 중심 일자리 사업(모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원) 채용약정서

□ 사 업 명 : 모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원

□ 지원기간 : (신청날짜로부터 ~ 2026년 12월 31일)

□ 지원금액 : 일금        원

본 사업장은 2026 『모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원』의 수혜기업으로 선정되었으며, 추후 신규인력을 채용하지 못한 경우 사업비 미지급 등의 관련 사업규정을 준수할 것을 약정합니다.

사업장명		사업자 등록번호
채용 담당자
채용 예정인원		채용 시기

2026년     월      일

기 업 명 :

대 표 자 :               (인)

제 3자 개인정보 이용 동의서(신규 인력)

사업 협약일 이후 신규인력 채용 완료 시 제출

본인은 (재)경북테크노파크 「2026년도 경상북도 생활경제권 중심 일자리 사업 (모빌리티 산업 디지털 전환 고도화 지원)」사업 참여에 있어 아래와 같이 본인 개인정보활용(수집·이용·제공)에 동의합니다.

성        명

홍 길 동

최종학교, 전공

XX대학교, 기계공학

주민등록번호

920225-1541283

거주지(시, 군)

영천시, 경산시, 경주시

휴대전화번호

010-XXXX-XXXX

전자우편(E-mail)

honggildong@naver.com

※ 수집된 개인정보는 지원 자격확인, 이중지원 확인, 지원자 관리, 정책자료 활용, 성과조사 등 원활한 사업 운영을 위해서만 사용됩니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 이메일, 학력 등	지원 자격확인, 정책자료 활용	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호	지원 자격확인, 이중지원 확인	5년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우
동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
경상북도, 일자리 수행기관 등	지원 자격확인, 지원자 관리, 이중지원 확인	성명, 주소, 주민등록번호	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우
동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			비동의

2026년    월    일

동의자  :                 (인)

(재)경북테크노파크 귀하