서식제1호		임산부 친환경농산물지원 신청서

임산부 친환경농산물 지원 사업 신청서 개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서
임산부	이름			주소			연락처 (휴대폰)
	생년월일			임신·출산		＊임신확인일: ＊출산예정일: ＊출산일:	e-mail
자녀	이름		[ ] 미출생	생년월일		2025년 월 일 (출생신고일 : )
꾸러미 사업 신청 내역			- 신청액: 30만원(국비 96,000원, 지방비 144,000원, 본인 부담액 60,000원) 지원기간 : 사업자선정(고유번호발급) 이후 ‘26.12.15 까지
개인정보 제공 등 동의사항		정보를 제공받는 기관			해당 읍·면·동, 시·군·구, 시·도 및 시·군·구에서 지정한 친환경농산물 공급업체, 지역 보건소, 한국농수산식품유통공사 본사업 만족도 등 설문조사 기관
		정보의 수집‧이용 목적			임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 이름, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일
		개인정보 보유 및 이용기간			2026. 06. ∼ 2027. 12. < 보유기간 경과 시 파기 >
		※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원에 제한이 있을 수 있습니다. ※ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 등 지원 여부 확인을 위해 보건소에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다. ※ 농식품바우처사업(임산부) 지원 여부 확인을 위해 한국농수산식품유통공사에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다. ※ 사업자선정(고유번호발급) 후 30일 이내 통합몰 미가입 시, 사업자 선정(고유번호발급) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다.
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「임산부 친환경농산물 지원사업」신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의안함 2026. . . 신청인 (인 또는 서명) 읍·면·동장 귀하
※ 위임인(신청인)은 임산부 친환경농산물지원사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. 2026. . . 위임인(신청인) (인 또는 서명) 진주시장 귀하
읍·면·동 확인내용								확 인 자
▪ 진주시 거주자 여부: 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준								직 성명		(인)
▪ 임신·출산확인서, 산모수첩, 출생신고 확인 결과: 적정( ), 부적정( )
▪ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 수혜 여부(신청일 기준): Ｏ / ×
▪ 2026년 출산가정 영양꾸러미 바우처사업 수혜 여부(신청일 기준): Ｏ / ×
▪ 농식품바우처사업(임산부) 수혜 여부(신청일 기준): Ｏ / ×