[붙임1] 사업신청서 및 사업계획서

2026년 스케일업 공공실증 지원 사업신청서
신청기업	기업명		대표자
	설립년월일		사업자등록번호
	홈페이지		법인등록번호
	주 소	* 본사 주소 기재
신청제품	제 품 명
	제품분야	ex) AX, 디지털 트윈, 탄소중립 등
실증개요	총 사업비	(천원)	사업기간	26.00.00. ~ 26.10.31.
	기업지원금	(천원)	자부담금	(천원)
	과제구분	ex) 일반트랙 1번 유형, 일반트랙 2번 유형, 스케일업 트랙
	신청유형	ex) 테스트베드형, 공공수요형, 기업제안형
	기업제안형 실증기관 1	ex) 전북특별자치도 창업지원과 창업정책팀 (OOO 주무관)
	기업제안형 실증기관 2	ex) 전북테크노파크 지역균형사업팀 (OOO 연구원)
총괄 책임자	성 명		생년월일
	전 화		휴대전화
	직 위		e-mail
동 신청서 상 기재된 내용은 사실과 다름이 없으며, 귀 기관의 선정심사에 활용하는 것에 동의합니다. 또한, 본 신청서 내용에 중복지원, 허위사실이 있을 경우 향후 선정취소 및 전북특별자치도 사업 참여제한 등의 조치가 있더라도 이에 이의가 없음을 확인합니다. 2026년 월 일 신청기업명: 대표자: (직인) 전북특별자치도지사 귀하
첨부서류 : 1. 신청 유형별 제안서(테스트베드형, 공공수요형, 기업제안형) - 공고문 붙임4~6 2. 사업신청서 및 사업계획서 – 신청서 붙임1 3. 개인정보 수집·활용 동의서 – 신청서 붙임2 4. 중복지원 금지 확약서 – 신청서 붙임3 5. 사업자등록증 및 법인등기부등본(말소사항 포함) 6. 최근 3년간 재무제표(2023~2025년) 7. 국세/지방세/4대 보험 완납증명서 8. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 9. 등록 특허/실용신안, NEP, NET 증빙서류(등록증 또는 등록원부, 인증서 사본 등) 10. 직접생산증빙(직접생산증명서, 공장등록증) 등 기타 추가 증빙서류

「2026년 스케일업 공공실증 지원사업」

사업계획서

2026년  00월

기 업 명
대 표 자	(직인)

1. 신청기업 일반현황

□ 기업 기본개요 (기업명, 대표자명, 설립연월일, 회사연혁 등)

신청기업	기업명		대표자
	설립년월일		사업자등록번호
	홈페이지		법인등록번호
	본사주소	* 본사 소재지 기재
	공장주소	* 지사 소재지 기재
	지사주소	* 지사 소재지 기재
	조직·인력현황	* 간략하게 기술
특기사항 (연혁, 인․허가 사항 등)

□ 재무 현황 (3년간 재무제표(감사보고서 또는 재무제표 확인원) 필수 첨부)

연도 항목	2023년	2024년	2025년
매 출 액
매 출 총 이 익
판매비와 일반관리비
영 업 이 익
경 상 이 익
당 기 순 이 익

2. 신청제품 설명

□ 제품 기본개요

제품 명칭
실증 모델	(예시) Model-000 등 00종
제품 사진	(제품의 형태, 특성을 확인할 수 있는 사진 첨부)	(제품의 형태, 특성을 확인할 수 있는 사진 첨부)
	(제품의 형태, 특성을 확인할 수 있는 사진 첨부)	(제품의 형태, 특성을 확인할 수 있는 사진 첨부)

□ 세부설명

제품의 용도 및 기능
- - -

제품에 적용된 기술

(등록특허 또는 실용신안, NEP, NET 등 입증된 제품만 가능)

구분	등록명	등록일	등록번호	실시권자
특허
실용
NEP
NET

-

-

-

-

-

-

제품의 특징

-

-

-

제품의 차별성

동 사업에 제안한 기술·제품명	기존 기술·제품명 (개발기업)	차별성	비고
ㅇㅇㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ	- 유사기술·제품 대비 동 사업에 제안한 기술·제품의 성능, 목적, 용도 등의 측면에서 차별성을 기술할 것
ㅇㅇㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ	- 목표·성능의 차이 등을 정량적으로 기술할 것

3. 실증제안내용 (신청유형 이외 내용 삭제)

□ 테스트베드형

실증수요기관

구 분	내 용
공공기관	기관명		부서
수요명
실증필요 기간
실증장소

-

-

현황 및 문제점

-

-

제품의 적절성, 필요성

(신청제품이 테스트베드형 실증 수요에 적합한 이유)

-

-

□ 공공수요형

실증수요기관

구 분	내 용
공공기관	기관명		부서
수요명
실증필요 기간
실증장소

-

-

현황 및 문제점

-

-

제품의 적절성, 필요성

(신청제품이 공공수요형 실증 수요에 적합한 이유)

-

-

□ 기업제안형

실증제안 기관 목록

(사업 신청기간 중 해당 실증 내용 검토한 기관)

실증 희망순위	내 용
1순위	기관명		부서
2순위	기관명		부서

-

-

-

현황 및 문제점

-

-

-

제품의 적절성, 필요성

(공공기관이 해당 제품을 실증해야 하는 이유)

-

-

-

4. 실증계획

□ 실증내용

실증 방법

(어떻게 실증할 것인지)

- 실증현장 구축 방안

- 실증현장 모니터링·관리방안 등

- 사업진행과정에서 발생 가능 이해관계자 갈등조정 및 협업방안, 위기관리방안 등

- 유관기관의 협력 및 지원방안

실증 목표

(실증을 통해 성능을 달성하고자 하는 항목)

항목 구분	항목 설명
ex) 내열성	ㅇㅇㅇ 환경에서의 내열 성능 확인
ex) 방수	ㅇㅇㅇ 환경에서의 방수성능 확인
ex) 전력비	ㅇㅇㅇ 제품 사용·운영에 따른 전력요금 절감 효과
⋮

-

-

-

□ 실증체계

참여인력

(실증 참여인력)

연번	부서	성명	참여역할	비고 (직위)
1
2
3
4
5

□ 실증일정

추진일정

(실증 절차별 추진 일정)

구분	추진일정
	26년 7월	26년 8월	26년 9월	26년 10월	26년 11월
ex) 제품설치
ex) 가동 및 운영
ex) 성능·효과 측정

세부내용

(실증 일정에 대한 세부 설명)

구분	항목 설명
ex) 제품설치	ㅇㅇㅇ 사무소에 제품 설치
ex) 가동 및 운영	00월 ~ 00월 까지 1일 00시간 제품 가동
ex) 성능·효과 측정	KOLAS 인증 기관을 통한 시험 성적서 발급
⋮

5. 사업비 조성 및 사용계획

◦ 사업비 세부내역

(단위 : 천원)
구분	금액		소계	구성비	세부내역
	지원금	민간 부담금
제품 설치비
보증 및 보험비
제품 시험비
계측장비 임차비
규제 컨설팅비
혁신제품 선정 컨설팅비
인프라 복구비
위탁정산 수수료
합계	0	0	0	100%

※ 선정 기업을 대상으로 작성된 사업비 세부내역은 주관기관의 조정 및 변경 가능

6. 기대효과 및 활용방안

◦ 공공기관 기대효과

경제적 효과	( ex) 비용 및 예산 절감효과)
- - -
사회적 효과	( ex) 안전사고 예방 등)
- - -
그 밖의 효과	( ex) 대국민 서비스 질의 향상 등)
- - -

◦ 실증기업 기대효과

경제적 효과	( ex) 공공조달시장 진출 등)
- - -
그 밖의 효과	( ex) 브랜드 인지도 제고 등)
- - -

◦ 실증성과 활용방안

조달시장 진출방안	( ex) 혁신제품, NET, NEP 등 인증 취득 및 공공판로 개척 계획)
- - -
그 외 활용방안
- - -

[붙임2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

사업명		2026년 스케일업 공공실증 지원사업
기업명					대표자명
연번	성명		직위	주민등록번호		서명(자필)
1			대표이사	123456-1******
2			이사	123456-1******
3			과장	123456-1******
* 주민등록번호는 앞 7자리까지 표기
<개인정보 수집·이용에 대한 동의> 1. 개인정보의 수집·이용 목적 - 법인이 수집하는 개인정보는 법인을 포함한 정부 및 산하기관의 기업지원사업 등의 원활한 사업수행, 서비스 및 각종 정보를 제공하기 위해 수집·이용합니다. 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 필수정보: 한글성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위 - 선택정보: 경력(수상), 특허출원·등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적 3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 파기하는 것을 원칙으로 합니다. 4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 과제 신청은 가능하나 과제 평가 및 선정 시 제한될 수 있습니다. (단, 과제 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미작성 시 과제 신청 불가)
<개인정보 제3자 제공 동의> 1. 제공받는 자 : 전북특별자치도, (재)전북테크노파크 2. 제공받는 자의 이용 목적 : 법인 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가 3. 제공하는 개인정보 항목 : 한글성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 소속, 직위, 경력(수상), 특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적, 사업성과 등 4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 사업신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 과제 신청이 제한됩니다.

2026년	00월	00일		대표자:	(서명)
전북특별자치도지사 귀하

[붙임3] 중복지원 금지 확약서

중복지원 금지 확약서

사업명	2026년 스케일업 공공실증 지원사업
과제명	ex) OO의 설치를 통한 OO개선으로 인한 OO제품의 실증
기업명		대표자명
사업자번호		법인번호

<중복지원 금지 확약사항>

1. 당사는 사업수행을 위하여 제출한 사업계획서 내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정을 준수하여 과제를 성실히 수행하겠습니다.

2. 중앙정부 및 타 기업지원기관에서 실시하고 있는 지원사업 및 실증사업에 중복지원으로 지원한 것이 아님을 확인하고 본 과제와 유사한 내용으로 중복수혜를 받지 않겠습니다.

3. 중복지원을 받는 경우, 사업비 환수 조치 등 민․형사상의 책임은 물론 향후 ‘전북특별자치도’ 및 (재)전북테크노파크에서 진행하는 모든 지원사업에 참여제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 확약합니다.

2026년	월	일		대표자:	(서명)
전북특별자치도지사 귀하