[신청서식 제1호] 지원신청서
「에너지 혁신기술 기업지원 사업」 지원 신청서
과제명
신청기업	기업명				대표자명
	설립일		1900.00.00		사업자등록번호
	업태/종목
	주생산품
	2024년 매출액		백만원		2025년 매출액		백만원
	2024년 수출액		백만원		2025년 수출액		백만원
	2024년 직원수		명		2025년 직원수		명
	소재지 (주소)	본 사	( - )
		공 장	( - )
책임자 정보	성명				생년월일		1900.00.00
	직위				전화
	휴대전화				E-mail
담당자 정보	성명				생년월일		1900.00.00
	직위				전화
	휴대전화				E-mail
신청금액 (*부가세 제외)	지원금			자부담 (전액현금)		합 계
	원			원		원
상기와 같이 『에너지 혁신기술 기업지원 사업』에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 재단법인 포항테크노파크 원장 귀하

「에너지 혁신기술 기업지원 사업」

지원 신청서

※ 본문 20페이지 내외(신청기업 일반현황 제외)로 작성(증빙서류 등은 제한 없음)

※ ‘파란색 안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출

※ ‘양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가(행 추가는 가능, 해당사항이 없는 경우 공란으로 유지)하며, 필요시 사진(이미지) 또는 표 추가 가능

1. 사업개요

1-1. 사업수행 배경 및 목적

※ 사업 수행 배경 및 필요성, 과제추진 목적, 규모 및 내용 등에 대하여 자세하게 기술

※ 대상기술의 간략한 내용 및 기존 기술과의 차별성, 산업 동향에 따른 사업 전략과의 관계 제시

◦

-

-

1-2. 사업목표 및 사업내용

※ 사업수행을 통해 달성하고자 하는 최종 목표 및 내용 서술

※ 성과지표(예시)를 참고하여 사업추진을 통해 목표로하는 성과를 지표화하여 제시

◦

-

-

◦

-

-

구분	항목		단위	개발 목표치	세계최고수준 (보유국/보유기업)	평가방법
성과지표 (예시)	시험분석·인증획득		ppm	500 이하	(미국/)	공인성적서
	전시회 참가		건	1		보고서
	특허	국내출원	건	1		출원서
		국외출원	건	1		출원서

1-3. 추진방향 및 전략

※ 참여배경 및 목적에 맞추어 사업 추진방향 및 전략 기술, 도식화

◦

-

-

2. 지원 필요성

2-1. 대상기술 현황

※ 기술사업화 대상기술 및 희망 이전기술의 개발 현황 또는 외부로부터의 확보 계획을 기술

※ 기술사업화 대상기술 및 희망 이전기술의 기술성, 시장성, 사업성 등 회사 자체 분석 내용 제시

◦

-

-

2-2. 기술개발 필요성

※ 에너지산업 관련 기업의 現(현) 기술 애로사항 (시급성 등)

※ 대상기술(제품) 및 개발 필요성, 계획 등을 기재

※ 기술(제품)개발 시 예상되는 효과 및 활용방안

※ 개발된 기술(제품)을 활용한 사업화방안(사업화계획) 등을 기재

◦

-

-

2-3. 지원 내용 및 요청사항 (※지원 신청 항목별 작성)

※ 기업의 컨설팅 니즈와 목적을 명확하고 함축적으로 표현하여 기재

※ 동 사업 컨설팅 수행의 목표 및 도출하고자 하는 결과물을 요약 제시

※ 사업 수행 시 요청사항

◦ R&D상용화(시제품제작)

-

-

◦ 특허 지원

-

-

◦ 마케팅 지원

-

-

◦ 시험분석 지원

-

-

◦ 컨설팅 지원

-

-

◦ 전시회 지원

3. 결과활용 및 기대효과

3-1. 결과활용 계획

※ 동 사업의 니즈 및 목적에 맞게 개선 방향 제시

※ 동 사업의 예상 산출물에 대한 활용방안, 향후 기술개발 계획 등 제시

◦

-

-

3-2. 기대효과

※ 사업목표 달성을 통해 기대되는 기술 기획 및 확보

※ 경제적, 산업적 파급효과 등 정량적·정성적 기대효과 기술

(매출, 고용, 수출, 투자 등 정량적 성과 구체적 기술)

◦ 매출

-

◦ 고용

-

◦ 수출

-

◦

-

4. 내부 조직도 및 수행역할 분담

※ 신청 기업 내부 조직도 및 동 사업 관련 수행 역할분담 내역을 상세하게 제시

(기술개발 전담조직, R&D 부서 등 상세 내용)

◦

-

-

5. 세부 추진일정

주요 추진내용	월	월	월	월	월	월	월

6. 신청기업 현황

6-1. 주요 연혁

6-2. 총괄책임자 주요 이력

성 명			국자연구자번호
최종학위	ex)학사, 석사, 박사		전 공
경 력	연 도	기 관 명		직 위		주요 업무
	~
	~
	~
기타 특기사항	◦ 수상경력 ◦ 관련 자격 ◦ 특허 출원 및 등록 등

6-3. 주요인력 현황  (총     인)

성명	부서	직위	국가연구자번호	학위	담당업무 및 역할	경력연차

※ 기술사업화 패키지 지원사업 참여 인력

6-4. 최근 3년간 공동연구, 기술협력, 정부지원과제 참여 실적

번호	지원사업명 (시행부처/기관)	과 제 명	기간 (시작-종료일)	총 정부 출연금(천원)	주관/공동/위탁	세부 내용 (기술이전 등)
1
2
3

※ 기술협력 및 사업화 관련사업(컨설팅) 포함

6-5. 보유기술 및 제품소개

※ 보유기술 및 제품의 개요, 특성, 경쟁력

※ 기술 개요도, 사진 등 기술 및 제품을 확인할 수 있는 자료가 있을 경우,

첨부 요망(카탈로그, 브로슈어 등 해당 시 증빙서류 제출)

◦

-

-

6-6. 인증 및 지식재산권 보유 현황 (해당 시 증빙서류 제출)

번호	종류	발행번호	발행처	명칭
1
2
3

6-7. 재무현황

번호	구분	최근 3개년 (단위 : %)			참고 *계산식
		2023	2024	2025
1	R&D 투자비율				연구개발비/매출액 × 100
2	영업이익률				영업이익/매출액 × 100
3	자본수익률				순이익/자기자본 × 100
4	부채자본비율				부채총액/자기자본 × 100

7. 사업비 집행 계획

※ 자금의 필요성, 금액의 적정성 여부를 판단할 수 있도록 사업비 사용계획 등을 기재

※ 사업화자금 집행계획(표)에 작성한 예산은 사업아이템에 따른 금액의 적정성 여부에 대한 평가를 통해 감액 조정될 수 있음

※ 사업비 세부 집행기준은 선정기업을 대상으로 교육 진행

◦

-

7-1. 사업비 총괄

총소요비용 (VAT제외)	지원금	자부담 (전액현금)	합 계
	원	원	원
비 율	%	%	100%

7-2. 사업비 세부내역

(단위 : 원)

항 목	소 요 예 산		비고 (지원금, 기업부담금 구분 기재)
	금 액	산출내역
시제품 제작	000원	000원 × 1개	지원금 : 000 부담금 : 000
기술컨설팅
인증획득
특허
마케팅
전시회
총금액

※ 사업비 내 인건비, 여비, 수당 등 인건비성 경비와 간접비 산정 불가

※ 해당 지원 항목 이외의 비용은 집행 불가

7-2-1. 항목별 세부내역

◦ 시제품 제작

(단위: 천원)

항 목	내 역	단 가 (VAT제외)	수 량	금 액
				지 원 금	자 부 담	합 계
1
2
3
합 계				0	0	0

◦ 기술컨설팅

(단위: 천원)

항 목	내 역	단 가 (VAT제외)	수 량	금 액
				지 원 금	자 부 담	합 계
1
2
3
합 계				0	0	0

◦ 인증회득

(단위: 천원)

항 목	내 역	단 가 (VAT제외)	수 량	금 액
				지 원 금	자 부 담	합 계
1
2
3
합 계				0	0	0

◦ 특허

(단위: 천원)

항 목	내 역	단 가 (VAT제외)	수 량	금 액
				지 원 금	자 부 담	합 계
1
2
3
합 계				0	0	0

◦ 마케팅

(단위: 천원)

항 목	내 역	단 가 (VAT제외)	수 량	금 액
				지 원 금	자 부 담	합 계
1
2
3
합 계				0	0	0

◦ 전시회

(단위: 천원)

항 목	내 역	단 가 (VAT제외)	수 량	금 액
				지 원 금	자 부 담	합 계
1
2
3
합 계				0	0	0

[서식 제2호]

「에너지 혁신기술 기업지원 사업」

자부담 현금출자 확약서

과 제 명
기 업 명		대표자/ 사업 책임자

위의 사업수행을 위한 (재)포항테크노파크의 협약서 및 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 수행을 위한 참여기업의 현금부담금을 아래의 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

구 분	금 액 (원)
자부담 출자 금액 (전액 현금)	자부담 금액만 기재

2026 .    .     .

신 청 자                 (인)

(재)포항테크노파크 원장 귀하

[서식 제3호]

평가결과 수락 확약서

『 에너지 혁신기술 기업지원 사업』을 신청한 당 지원자는 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상자 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확약합니다.

2026 .    .     .

신 청 자                 (인)

(재)포항테크노파크 원장 귀하

[서식 제4호]

중복지원 금지 확약서

『 에너지 혁신기술 기업지원 사업』을  신청한 당 지원자는 본 사업의 공고문 및 신청서 내용을 확인하였으며, 여타 정부 및 기업지원기관에서 본 사업과 동일 항목의 지원사업에 중복 지원을 받지 않겠습니다.    만약 위 내용이 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약, 사업비 반납 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

2026 .    .     .

신 청 자                 (인)

(재)포항테크노파크 원장 귀하

[서식 제5호]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)포항테크노파크(이하 “법인”이라 함)는 법령에서 정하는 사업 및 정보 등 각종 서비스   제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조   에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

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· 선택 정보 : 경력(수상), 특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적

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선택정보

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□

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□

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1. 제공받는 자 : 경상북도 등

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 법인 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가

3. 제공하는 개인정보 항목 : 한글성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 소속, 직위, 경력,      특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적, 사업성과 등

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□

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년        월        일       신청인                       (서명)

재단법인 포항테크노파크 원장 귀하