[서식1]

글로벌 혁신특구 육성 신산업 책임보험 지원 신청서

신청업체 현황	기 업 명			사업자번호
	대 표 자			휴대폰
				이메일
	주소	[본사/공장]
	설립일 (개업년월일)		업 종		종업원수 (상시근로자수)	명
	기업규모	□ 소기업 □ 중기업
	담당자 성명			직위
	전화번호			팩스번호
	휴대폰			이메일
책임보험 가입 현황	납부보험료	원		보험 가입일	2025. . .
	보험 기간			보험 가입 품목
지원금	* 민간제외 국비(7) : 지방비(2) 비율에 맞게 작성				(최대630만원 한도)
	국비 : 원		지방비 : 원
지원금 입금계좌	은행명
	예금주
	계좌번호
첨부서류		[필수] 신청서(서식1) [별첨] 사업자등록증 사본 [별첨] 책임보험증권 사본 [별첨] 책임보험 완납증명서 [별첨] 통장사본
우리 회사는 위에 기재된 신청서 내용이 허위이거나, 지원대상 업체로 선정된 이후 정당한 사유 없이 행정업무에 지장을 초래할 경우, 차후 부산시의 기업지원사업에서 제외되는 등 여하한 조치도 감수할 것을 서약합니다. 2026년 월 일 회사명 : 대표자 : (인) (재)부산테크노파크 원장 귀하

[서식2]

개인 및 기업정보 수집·이용 동의서

1. 본인은 부산광역시와 (재)부산테크노파크가 추진하는 ‘부산 글로벌 혁신 규제자유특구 육성 사업(비R&D)’ 지원과제 선정 및 관리과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 사업 선정, 보고서 제출, 성과관리 등 사업의 선정･평가 및 관리

③ 총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 사업 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 만족도 조사, (재)부산테크노파크 기업지원사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인 및 기업정보의 항목

o 이름, 생년원일, 성별, 전화번호, 주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 정부출연사업 수행실적, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 (재)부산테크노파크가 본 동의서 작성시점부터 1항의 수집․이용목적이 종료되는 시점(참여제한의 경우는 2년 등)까지 본인의 개인정보를 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 관련 법령 및 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 참여인력 명단에서 제외되거나 과제 평가 및 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2026년   월   일

기 업 명 :

대표자(신청자) :                (서명 또는 인)

(재)부산테크노파크 원장 귀하

[서식3]

현금ㆍ현물 납입 확약서

사업명

글로벌 혁신 규제자유특구 육성 사업(비R&D)

주관기관

총괄책임자

총 사업기간

2026. 01. 01.  ~  2026. 12. 31. (12개월)

본 사업의 수행을 위한 현금․현물부담금을 규제자유특구 재정지원사업 운영요령에 의거하여 아래의 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

1. 연차별 현금 및 현물 부담(확약)

(단위 : 천원)

구분

1차년도

(2024년)

2차년도

(2025년)

3차년도

(2026년)

계

현  금

-

-

현  물

-

-

합계

-

-

2. 연차별 현물 부담금액 및 내용

			(단위 : 천원)
구 분		1차년도(2024년)		2차년도(2025년)	3차년도(2026년)
인 건 비	부 담 금 액	-		-
	주요출자내용	-		-
계		-		-

2026년    월    일

(주관기관명)                (대   표)

(인)         직인

(재)부산테크노파크 원장 귀하