■ [서식 1]

2026년 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업 신청서
기업명(사업장명)				대표자명
사업자등록번호				법인등록번호
KISC/업종 (5자리, 산업분류코드)		*근로복지공단 등록코드 Bio ICT Green		고용보험 사업장관리번호		*근로복지공단-국민소통- 민원/조회-사업장관리번호
주생산품				설립년월일
사업장주소(본사)		(우편번호)
공장 주소		(우편번호)
공장 입지		개별입지 농공단지 산업단지
과제 담당자	성 명			부서/직위
	휴대폰번호			이메일주소
기업 현황	매출액	00,000천원 (2025.12월 기준)
	근로자수 (고용보험가입기준)	00명 (24년 12월기준)			00명 (공고일 기준)
	장기근속자 (사업공고일 기준)	7년이상 근로자수 : 0명/ 전체 근로자수 : 00명 (비율 : 00%)
신규채용계획 *2026.01. 이후 채용자		총 0명	기채용 채용예정 직무명:_______( 명), 직무명: _______(명)
복지제도 운영 실적 (2025년 기준)		있음 (총 0 건) ※ 증빙자료 첨부 필수 없음
복지지원금 신청금액		총 00,000천원 (부가세 미지원) *최대 500만원 내외
장기근속자 지원인원		1명 2명 3명 4명 5명 (*최대 5명 이내)
기업 형태 확인 여부)		해당 ( ) 해당없음 ※신청일 기준 * 장애인기업, 가족친화 및 사회경제적기업 등
유망중소기업 여부		해당 ( ) 해당없음 ※신청일 기준 * 충북도지정 인증 기업, 중소기업 대상 및 자랑스러운 충북기업인 등
중소기업확인여부		해당 해당없음 ※신청일 기준
위와 같이 2026년도 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업을 신청합니다. 2026. 05. 00. 기업명 : 대표자명 : (인) 청주상공회의소 귀하

■ [서식 2]

참여요건 확인서

본 사업장은 『충청북도 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업』 지침에 따라 아래의 제외대상 기업에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 장려금 및 복지지원 사업비 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	사업주확인
① 소비․향락업체(단란주점 등), 근로자파견업체 및 근로자 공급업체(용역업체 포함)	해당 / 비해당
② 3개월 미만의 계절적・일시적 인력수요 사업체	해당 / 비해당
③ 고용보험(우선지원대상) 및 피보험자수(5인 이상) 여부	해당 / 비해당
④ 지원협약 체결일 2개월 이전 또는 채용일 이전까지 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 감원(인원적 감원) 있는 사업체	해당 / 비해당
⑤ 동일한 근로자 및 내용으로 타 일자리안정자금 및 재정지원 일자리 사업과 중복하여 지원을 받는 경우	해당 / 비해당
⑥ 정부지원금을 부정하게 수급하거나 미반환 사실이 있는 사업체	해당 / 비해당
⑦ 다단계 판매업체 및 외근 영업직 채용기업(보험회사, 제약회사, 물류도매업 등)	해당 / 비해당
⑧ 학원, 숙박・음식업종(호텔, 휴양콘도 제외), 공공기관, 공기업	해당 / 비해당
⑨ 국내기업의 해외법인 및 지사근무	해당 / 비해당
⑩ 사업장 충청북도 도내 소재 여부	해당 / 비해당
⑪ 장기근속장려금 지급대상 근로자 도내 거주 여부	해당 / 비해당

위와 같이 충청북도 지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업(장려금 등 지원)참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2026년     월     일

신청인               인

청주상공회의소 귀하

■ [서식 3]

기 업 소 개 서 및 사 업 계 획 서

기업명(사업장명)		대표자명

회사개요

■

○

○

※ 회사소개, 인력구성, 주요생산품, 거래처, 복지현황 등

사업필요성

■

○

○

※ 참여배경(필요성,의지) 등

3. 신청 내용 및 산출내역

■ 복지지원금

구분	복지 지원 내용	지원(예정)기간
유형 ① 헬스케어	해당되는 항목(①~③)을 선택하여 작성	‘26.5월~7월
유형 ③ 기업안착	아래 [복지지원금 활용 예시]를 참고하여 선택한 항목(구분)에 대한 개선 내용을 구체적으로 작성	‘26.5월~8월

■ 산출내역

유형	세부 프로그램	산출근거	금액(원)	비고
유형1	종합 건강검진 지원	25O,000원 ×20명	5,000,000원
합계			5,000,000원

※ 부가세 미지급, 전체 예산 초과시 자사 부담

[복지 지원금 활용 예시]

프로그램		세부프로그램명
유형 ① 헬스케어	근로자 건강검진 지원	ex) 일반검진, 특수검진 등
	근로자 예방접종 지원	ex) A형간염, 대상포진, 독감 등
	단체 상해보험 지원	ex) 근로자 상해보험 등
유형 ② 아카데미	내부 역량강화 지원	ex) 신입‧재직자교육, 위생교육 등
	숙련기술 전수 지원	ex) 제조기술 전수, 가공기술 전수 등
	외부전문가 초청지원	ex) 안전교육, 직장예절교육 등
유형 ③ 기업안착	워크숍 등 지원	ex) 워크숍, 체육대회, 선진지견학 등 (전체 근로자 혜택 제공 전제)
	사내동호회 지원	ex) 체육시설 등 장소 대관, 식비 지원 등
	조직문화촉진활동 지원	ex) 문화공연‧스포츠경기 단체관람 등 사무실내 계절간식 (전체 근로자 혜택 제공 전제)

4. 고용창출계획

직종	업무	채용예정 인원	정규직여부	채용(예정)월	채용완료 인원	채용방식
사무직	인사/총무	O명	예 / 아니오	O월	O월	자체공고 or 채용포털 이용(워크넷, 사람인 등)

5. 사업기대효과

■

○

○

■ [서식 4]

기업 정보 수집·이용·제공 동의서

충청북도 지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업(장려금 등 지원) 참여 및 참여조건 이행여부 확인을 위하여 「개인정보보호법」, 「동법시행령」, 「동법시행규칙」에 따라 법인 및 소속 근로자(장기근속장려금 대상 근로자)의 개인정보를 시·군 및 수행기관에서 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업)정보 수집·이용 목적

충청북도 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업 참여기업, 장기근속장려금, 근로자 복지지원사업 대상자 선정 심사 및 참여조건(장려금 지급 종료 후 3개월 이상 고용유지) 준수여부 및 퇴사 시 퇴사사유 확인

2. 수집·이용할 개인(기업)정보 항목

기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 소속근로자 성명, 생년월일, 장기근속장려금 지급대상 근로자의 고용조정여부 또는 퇴사사유 등 고용유지조건 이행여부를 확인 하는데 필요한 항목

3. 개인(기업) 정보의 보유 및 이용기간

본 동의서에 의한 개인(기업)정보 보유 및 이용기간 : 동의일로부터 5년

4. 개인(기업)정보 제공에 관한 사항

❍ 정보를 제공받는 자 : 시·군 및 수행기관

❍ 목 적 : 근로자 고용조정여부 및 퇴사사유 확인

❍ 기 간 : 사용목적이 종료되는 때까지

귀사는 위 1~4의 개인정보 수집·이용·제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의 거부 시에는 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 동 사업 참여가 제한될 수 있음을 확인합니다.

2026년      월      일

동의인     기 업 명 :                         (회사 직인)

대 표 자 :                      (서명 또는 인)

청주상공회의소 귀하

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의사항[고유식별정보]

수집·이용 목적	• 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업 참여(수혜)로 신규 일자리 창출(취업) 현황 관리 • 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업 사후관리 : 수혜사업, 취업처 등 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등 • 기타 일자리 사업간 중복수혜 관리
수집하는 기업정보 항목	• 성명 •성별 •연령대 •학력 •거주지 • 고용보험가입사업장명(취업처) • 주민번호 전체 •직무 •연봉(유형구간선택) • 취업유형(유형구간선택) •고용보험 가입일 •고용보험상실일 • 이메일 •연락처
보유·이용 기간	• 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업 시행지침에 따라 최대 5년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
기업정보 수집 동의 거부의 권리	• 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업의 보다 원활한 지원을 위하여 기업의 취업인력 정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 충청북도, 청주시, 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업 수행기관의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용 되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
제3자 (제공 기관)	• 충청북도, 청주시, 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업 수행기관 청주상공회의소 충북인력개발원 ※ 향후 본 사업 변경에 따라 사업 주체는 변경될 수 있습니다.
제공하는 기업정보 항목	성명 •성별 •연령대 •학력 •거주지 • 고용보험가입사업장명(취업처) • 주민번호 전체 •직무 •연봉(유형구간선택) • 취업유형(유형구간선택) •고용보험 가입일 •고용보험상실일 • 이메일 •연락처
보유·이용 기간	• 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업 시행지침에 따라 최대 5년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
기업정보수집 동의 거부의 권리	• 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업의 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 청주시 BIG3 인재정착(근속)지원사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원의 제한이 될 수 있음을 알려드립니다.

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 미동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.

동의함        동의하지 않음

<계 속>

개인정보 이용(제공․조회) 동의자 목록
	※ 7년이상 장기근속 및 신규채용자 명단 (도내 거주 여부 확인, 타지역 거주자 제외)
	순번	성명				서명	비고
	1						장기근속 or신규채용
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	청주상공회의소 귀하

■ [서식 5]

충북 지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업(장려금 등 지원) 참여기업  숙지사항 서약서

본 사업 참여 기업으로서 사업 신청 과정에서 사실과 다를 경우, 근로자 복지지원 사업비 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

아울러, 다음의 사업주 숙지사항을 읽고 그 내용을 준수할 것을 서약합니다.

사업주 숙지사항

1. 장기근속장려금 지급기간 중 7년이상 장기근속 지원대상자 포함 총 근로자수(고용보험 가입기준)유지

* 기업 신청 시 4대 보험 가입자명부 상 근로자 수(고용보험 가입기준)를 기준하며, 장려금 신청 때 제출 된 4대 보험 가입자 명부 상 인원 수 변동 시 근거 서류 제출

2. 사업주가 소속 근로자를 고용 조정한 사실이 확인 될 경우 참여 신청 승인이후 확인

되더라도, 그 승인은 취소되며, 장려금 및 근로자 복지지원 사업비가 지급된 경우 ‘부당이득’ 으로 환수 조치함.

* 자발적 퇴사의 경우 해당 근로자 자격상실 신고서 제출로 사유 확인 제외

3. 장기근속장려금 지원 대상 7년이상 장기재직자는 장려금 지급 종료일로부터 3개월 이상 고용유지를 해야 함.

* 단 사업장 폐업 및 근로자 자발적 퇴사는 제외

4. 채용된 근로자가 다음 각 호에 해당하는 경우는 지원 대상에서 제외됨.

* ➀ 근로계약을 정한 근로자

➁ 1주 소정 근무시간이 35시간 미만인 근로자(시간선택근로자)

➂ 사업주의 배우자, 4촌 이내의 혈족 및 인척

➃ 대한민국 국적을 보유 하지 않은 외국인 (다만, F2,F5,F6비자는 예외)

➄ 도내에 거주하지 않은 타 지역 근로자 (주민등록기준)

➅ 고용보험·건강보험·산재보험·국민연금 등 4대 사회보험에 가입되어 있지 않은 근로자

(국민연금법 제6조에 따라 국민연금 가입제외 대상자는 지원 가능, 그 외 고용보험·건강보험·산재보험은 반드시 가입해야 함)

5. 다른 재정일자리 사업과 중복하여 신청하지 않음.

* 사업장에서 동일한 근로자 및 내용으로 타 일자리안정자금 및 재정일자리 사업과 중복하여 지원받았을 경우 부정수급으로 반환하여야 함.

7. 본 사업 참여 서류 중 사업장(주) 도장 또는 사업주 서명이 들어가는 서류는 그 내용을 반드시 확인하고 직접 날인 또는 서명하여야 함.

8. 고용보험료를 체납하면 장려금 및 복지지원 사업비를 지급하지 않음.

9. 장기근속장려금 대상자 선정 통보 이후 선발된 참여자 퇴사 발생 시 신청기관으로 통보 및 서류 제출

* 참여자 해지 명단 통보서+자격상실신고서 (건강보험EDI에서 조회 후 출력가능)

2026 년    월    일

사업장명 :                           대표  :               (서명 또는 인)

청주상공회의소 귀하

■ [서식 6]

지역산업맞춤형 일자리창출지원사업(장려금 등 지원) 확약서

위 사업과 관련하여 충청북도·지자체로부터 받은 복지지원 사업비 사용에 있어 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 충청북도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

1.     업체명     은 본 사업에 참여함에 있어

관련법령을 성실하게 준수 할 것을 약속합니다.

2. 본 사업의 지원조건, 지원중단사항, 지원제외 사항을 확인하고 장기근속장려금 및 근로자 복지지원 사업비를 지원받기 위한 조건 및 제외사항에 저촉사항이 없음을  서약합니다.

3. 보조금에 대해  부정 수급 한 경우 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 및 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 제35조에 의거하여 지급받은  보조금의 전부 또는 일부를 반환 하여야 하며, 반환할 보조금 총액의  5배 이내 의 범위에서 추가징수에 따라 납부하여야 함을 인지하고 책임질 것을 서약합니다.

2026년     월     일

기업명                         대표           (서명)

책임관리자  직책       성명           (서명)

실무책임자  직책       성명           (서명)

청주상공회의소 귀하

■ [서식 7]

지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업(장기근속장려금) 참여신청서(개인용)
인적사항
성 명		연락처	( ) -
주민등록번호	-	휴대전화	- -
주 소
참여자격 제한 사유로서 아래 사항 해당 유무
① 신청일 현재 기준 7년 이상 근속 중인 근로자				□그렇다	□아니다
② 근로계약기간을 정한 근로자(계약직, 촉탁직, 일용직 등)				□그렇다	□아니다
③ 주당 근무시간이 35시간 미만인 근로자(시간선택근로자)				□그렇다	□아니다
④ 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 자				□그렇다	□아니다
⑤ 채용예정인 기업의 사업주와 배우자, 4촌 이내 혈족 및 인척 관계에 있는 지 여부				□그렇다	□아니다
⑥ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 - 다만 F2(거주), F5(영주), F6(결혼이민자) 비자를 보유한 경우 참여 가능				□그렇다	□아니다
위와 같이 지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업(장기근속장려금) 참여를 신청하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다. 2026년 월 일 신청인 (인) 수행기관장 귀하
【구비서류】1. 주민등록등본 또는 초본(신청일 기준 1개월 이내 발급, 최초 1회 제출) 2. 근로계약서 3. 개인정보처리업무 계약서[서식 23] 4. 재직증명서(고용기간 포함) 5. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부

■ [서식 8]

개인정보처리업무 계약서

충청북도 지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업(장기근속장려금) 참여 신청인은 자신의 개인정보를 시·군 및 위탁운영기관이 수집·이용·제공함에 있어 다음과 같은 내용으로 본 개인정보처리와 관련한 계약을 체결한다.

제1조 (목적) 이 계약은 신청인이 자신의 개인정보를 시·군 및 위탁운영기관이 수집·이용·제공하는 것과 관련하여 시·군 및 위탁운영기관의 책임 아래 개인정보처리 업무를 처리 하는데 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조 (용어의 정의) 본 계약에서 별도로 정의되지 아니한 용어는 개인정보보호법, 같은 법 시행령 및 시행규칙, 「개인정보의 안전성 확보조치 기준」(개인정보보호위원회 고시 제2020-2호) 및「표준 개인정보 보호지침」(개인정보보호위원회 고시 제2020-1호)에서 정의된 바에 따른다.

제3조 (위탁업무의 목적 및 범위) 시·군 및 위탁운영기관과 신청인은 계약이 정하는 바에 따라 다음과 같은 개인정보 처리 업무를 수행하는데 동의한다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 충청북도 지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업(장기근속장려금) 신청자격의 적격여부 판단, 정부재정지원일자리 사업 중복참여 여부 등에 활용

2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 고용보험 피보험자격 취득·상실 이력, 정부재정지원일자리 참여이력, 사업자등록 여부.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 사업기간동안 관리

제4조 (위탁업무 기간) 이 계약서에 의한 개인정보 처리 업무의 기간은 다음과 같다.

계약 기간 :        년     월     일 (참여시작일)∼       년      월     일(5년간)

제5조 (개인정보 수집·이용·제공 동의) 신청인은 충청북도 지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업(장기근속장려금)운영에 있어 시·군 및 위탁운영기관의 개인정보 수집·이용·제공에 동의하며, 만약 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있다.

제6조 (재위탁 제한) ① 시·군 및 위탁운영기관은 신청인의 사전 승낙을 얻은 경우를 제외하고 신청인과의 계약상의 권리와 의무의 전부 또는 일부를 제3자에게 양도하거나 재위탁할 수 없다.

제7조 (개인정보의 안전성 확보조치) 시·군 및 위탁운영기관은 「개인정보보호법」 제23조제2항 및 제24조제3항 및 제29조, 같은 법 시행령 제조 및 제30조, 「개인정보의 안전성 확보조치 기준」 고시(개인정보보호위원회 고시 제2020-2호)에 따라 개인정보의 안전성 확보에 필요한 관리적․기술적 조치를 취하여야 한다.

제8조 (개인정보의 처리제한) ①  시·군 및 위탁운영기관은 계약기간은 물론 계약 종료 후에도 위탁업무 수행 목적 범위를 넘어 개인정보를 이용하거나 이를 제3자에게 제공 또는 누설하여서는 안 된다.

② 시·군 및 위탁운영기관은 계약이 해지되거나 또는 계약기간이 만료된 경우 위탁업무와 관련하여 보유하고 있는 개인정보를 「개인정보보호법」시행령 제16조 및 「개인정보의 안전성 확보조치 기준」(개인정보보호위원회 고시 제2020-2호)에 따라 즉시 파기하거나 신청인에게 반납하여야 한다.

제9조 (수탁자에 대한 관리·감독 등) ① 신청인은 시·군 및 위탁운영기관에 대하여 신청인의 개인정보에 대하여 다음 각 호의 사항을 관리하도록 요구할 수 있으며, 위탁운영기관은 특별한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

1. 개인정보의 처리 현황

2. 개인정보의 접근 또는 접속현황

3. 개인정보 접근 또는 접속 대상자

4. 목적외 이용․제공 및 재위탁 금지 준수여부
5. 그 밖에 개인정보의 보호를 위하여 필요한 사항

② 신청인은 시·군 및 위탁운영기관에 대하여 제1항 각 호의 사항에 대한 실태를 점검하여 시정을 요구할 수 있으며, 위탁운영기관은 특별한 사유가 없는 한 이행하여야 한다.

③ 시·군 및 위탁운영기관은 처리위탁으로 인하여 정보주체의 개인정보가 분실·도난·유출·변조 또는 훼손되지 아니하도록 직원에 대하여 교육을 하여야 한다

본 계약의 내용을 증명하기 위하여 계약서 2부를 작성하고, 시·군 및 위탁운영기관과 신청인이 서명 또는 날인한 후 각 1부씩 보관한다.

2026년     월      일

수행기관명 대 표 : (인)	신청인 성 명 : (인)

※ 제출서류 안내

구 분	비 고
1. 사업신청서	서식1
2. 참여요건 확인서	서식2
3. 기업소개서 및 사업계획서	서식3
4. 기업(개인)정보 수집·이용·제공 동의서	서식4
5. 지원사업 참여기업 숙지사항 서약서	서식5
6. 확약서	서식6
7. 참여신청서(개인용)	서식7
8. 개인정보처리업무 계약서	서식8
9. 사업자등록증 사본	필수
10. 중소기업 확인서	필수
11. 4대보험 가입자 명부 (24년 12월 기준 1부, 26년 공고일 기준 1부)	필수
12. 법인등기부등본	필수
13. 표준재무제표 증명서 (2025년도 기준)	필수
14. 국세/지방세 납부 증명서	필수
15. 고용보험료 완납 증명서	필수
16. 공장등록증명서	기관 필요시
17. 기타 증빙서류	기관 필요시

※ 모든 증빙 서류는 공고일 이후 발행된 원본(또는 원본대조필 사본)이어야 함