[붙임 1.]

「2026년 인제군 중소기업 수출 단체보험 가입 지원사업」신청서
기업현황	기 업 명				사 업 자 등록번호
	대 표 자				업종/종목
	주생산품				종업원수
	대표전화				홈페이지
	기술보유 (인증 등)
	주 소	(본사)
		(공장)
	매 출 액 (최근 3년간)	2023년	백만원	2024년		백만원		2025년	백만원
	수 출 액 (최근 3년간)	2023년	US$	2024년		US$		2025년	US$
담 당 자	성 명				부서/직위
	전화번호 (휴대폰)				E-mail
제출서류	① 지원사업 신청서(양식 1) ② 개인․기업정보 제공 동의서(양식 2) ③ 사업자등록증 및 공장등록증(보유시) ④ 최근 3년간(2023년~2025년) 재무제표 또는 부가가치세 표준증명 ⑤ 최근 3년간(2023년~2025년) 수출 실적 증빙자료(직접수출증명서) ⑥ 지방세 완납증명서(공고일 이후 발급분) ⑦ 중소기업확인서
위와 같이 「2026년 인제군 중소기업 수출 단체보험 가입 지원사업」 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 대표자 (인) 강원특별자치도경제진흥원장 귀하

개인·기업 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

	(재)강원특별자치도경제진흥원(이하“진흥원”이라 함)은 법령에서 정하는 사업·정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
	<개인․기업 정보 수집․이용에 대한 동의> 1. 개인․기업 정보 수집․이용 목적 - 진흥원을 포함한 지방자치단체 등 공공기관의 각종 지원사업의 원활한 수행, 서비스 및 정보의 제공, 관리를 위함 2. 수집하는 개인․기업 정보의 항목 - 필수 정보 : 한글/영문 성명, 생년월일, 여권번호, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위 ① (이력정보) 지원사업 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보 ② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 관세청(한국무역통계진흥원)에서 제공하는“수출에 관련된 거래내역(수출통관실적)”*수출통관실적은 지난 3년간 포함 - 선택 정보 : 경력(수상), 특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적 3. 개인․기업 정보의 보유 및 이용 기간 : 본 동의서 제출 후 10년간 효력 발생 4. 귀하는 개인․기업 정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 과제신청은 가능하나 과제 평가 및 선정 시 제한될 수 있습니다. (단, 과제 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미작성시 과제 신청 불가) ▶ 위와 같이 개인․기업 정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
	필수정보	동의함		□		동의하지 않음		□
	선택정보	동의함		□		동의하지 않음		□
	<개인․기업 정보 제3자 제공 동의> 1. 제공받는 자 : 인제군, 한국무역보험공사 2. 제공받는 자의 이용 목적 : 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가, 관리 3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위, 경력(수상), 기업 이력정보 및 과세정보, 특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적, 사업성과 등 4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 사업종료 후 10년 간 5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 과제 신청이 제한됩니다. ▶ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?
	동의함		□		동의하지 않음		□

[붙임 2.]

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2026년        월        일       기업명/ 대표자                   (서명)

강원특별자치도경제진흥원장 귀하