【양식 1】

2026년『치과기공소 스마트 환경개선 사업』신청서
기 업 현 황	업 체 명				사업자등록번호 (법인등록번호)			- ( - )
	설립일자	년 월 일			업 체 형 태			□ 법인 □ 개인
	주 소	부산광역시
	대 표 자	성 명			연락처
	실 무 자 (총괄책임)	성 명			연락처	(유선) / (핸드폰)
		직 위			E-mail
	고용인원 * 4대보험 가입인원	2023년			2024년					2025년
		명			명					명
	매출액	백만원			백만원					백만원
과제명
지원요청분야		□ 스마트 환경개선사업
사업수행기간		협약체결일 ~ 2026년 12월 31일까지
총 사 업 비		총 지원금액(A=B+C)		지원금액(B)					기업부담금액(10%≤C)
		천원		천원					천원
본 기업은 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 □2026년 치과기공소 스마트 환경개선사업□을 성실히 수행하고자 다음과 같이 지원신청서를 제출합니다. 또한, 평가과정에서 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 제출서류 : 1. 사업계획서 2. 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의서 3. 참여확약서 4. 신청자격 적정성 확인서 5. 사업자등록증 사본 1부(원본대조필 날인 요망) 6. 최근 2년간 기업재무제표 (일반과세자의 경우, 부가가치세과세표준증명) 7. (공고일 이후) 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 원본 8. 국세․지방세 완납증명서 원본 각 1부 2026년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :							(인)
(재)부산테크노파크 원장 귀하

【양식 2】

2026년『치과기공소 스마트 환경개선 사업』사업계획서
업 체 명		작 성 자
신청 품목	예시) 3D 프린터
치과기공물 분류 (필수)
▢ 지원의 필요성 (지원을 받아야하는 이유 등을 기술 )
▢ 지원 신청 내용(해결을 필요로 하는 내용 중심으로 구체적으로 기술) ◦ 지원받고자 하는 내용을 구체적으로 기술(향후 계획을 수행하는데 있어 지원단계가 있다면 기술가능)
▢ 최종목표 및 기대효과 (지원 후 성과물에 대한 향후 활용계획이나 경제적 파급효과, 일자리 창출효과 등 구체적으로 기술)

▢ 사업 추진 일정

추진내용	2026년 추진일정(월)
	5	6	7	8	9	10	11	12

※ 프로젝트 협약(지원)기간 내 프로젝트 추진계획을 진행순서에 따라 기재

▢ 사업비

1. 총사업비 : 금 8,000,000원정

(단위 : 천원)

지원금	기업부담금	합 계	비 고
8,000,000

2. 사업비세부내역 (기업지원금 및 기업부담금 표시)

(단위 : 원)
비목	산출 내역	금 액	비고
생산시스템 개선
합 계		8,000,000

▢ 위치도 사진

▢ 현장사진1

▢ 현장사진2

【양식 3】

『2026년 치과기공소 스마트 환경개선사업』

참여확약서

당사는 (재)부산테크노파크에서 실시하는『2026년 치과기공소 스마트 환경개선사업』을 신청함에 있어 사업계획서의 목표 달성에 적극적으로 임하며, 아래의 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련 법규 및 지침 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 관련 자료요청에 적극 협조하며, 성과분석 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 신청서 및 계획서의 내용을 변경하고자 할 경우 사업 관리 담당자와의 사전 협의한다.

5. 당사는 본 사업의 지원을 받는데 있어 타 기업지원기관으로부터 동일한 내용에 대한 중복지원금을 받지 않음을 확약하고, 향후 지원금 수령 사실이 밝혀질 경우 기수령금을 반환한다.

2026년    월    일

신청기업 :                           대표자 :                (서명/인)

(재)부산테크노파크 원장 귀하

【양식 4】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

(재)부산테크노파크 바이오헬스센터에서는 「2026년 치과기공소 스마트 환경개선사업」의 수행과 관련하여 「개인정보 보호법」 제15조, 제1항 제1호에 의거하여 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의를 얻고자 합니다.

개인정보 수집·이용에 관한 사항

개인정보 수집·이용 기관	(재)부산테크노파크
개인정보 수집·이용 목적	지역기업 지원 경과, 지원사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 포함한 기업지원 연감 제작
수집하고자 하는 개인정보의 항목	개인정보	기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 부산테크노파크 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조
개인정보 보유·이용 기간	본 동의서가 작성된 일로부터 제 1항의 사용목적이 종료되는 때까지
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	개인(기업)정보 수집.이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 부산테크노파크가 진행하는 기업지원 사업 및 수행과제 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집·이용 동의 여부	위 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

개인정보를 제공받는 자	정부기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 기타 기업지원을 위하여 (재)부산테크노파크와 MOU를 체결한 기관, 기업연감 제작 관련 용역업체
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	지역산업 및 기업육성 성과분석·신규정책수립, 기업 연감 제작
제공하는 개인정보의 항목	기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 부산테크노파크 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	본 동의서가 작성된 일로부터 제 1항의 사용목적이 종료되는 때까지
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	개인(기업)정보 수집.이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 부산테크노파크가 진행하는 기업지원 사업 및 수행과제 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 동의 여부	위 목적으로 본인의 개인정보를 제3자에 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

3. 개인정보 보유·이용기간 경과 후 조치

개인정보 보유·이용 기간 경과시 해당 개인정보는 지체없이 파기되며, 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공과 관련하여 그 목적을 달성한 경우 위 보유·이용기간 내라도 해당 정보가 파기될 수 있음을 알려드립니다.

4. 개인정보 제공자의 열람, 정정, 삭제 요구권

본 건 동의 후, 개인정보 제공자는 (재)부산테크노파크가 처리하는 본인의 개인정보에 관하여 본 동의서 제5항 기재 (재)부산테크노파크 바이오헬스센터 담당자를 통해 언제든지 열람, 정정 및 삭제를 요청할 수 있습니다. 다만, (재)부산테크노파크의 귀하에 대한 개인정보 보유·이용 기간 완료 전 개인정보 제공자가 (재)부산테크노파크에 개인정보의 ‘삭제’를 요청하여 삭제 절차가 완료되는 경우 개인정보 제공자가 (재)부산테크노파크로부터 받은 기업지원 및 수행과제 등에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

5. 개인정보 보호책임자 및 담당자

(재)부산테크노파크 바이오헬스센터는 개인정보를 보호하고 개인정보 관련한 불만을 처리하기 위하여 아래와 같이 개인정보 보호책임자 및 담당자를 지정하고 있습니다. 문의사항이 있을 경우 아래 담당자에게 연락주시기 바랍니다.

◎ 개인정보 보호책임자: 전성철 ☎ 051-320-3567

◎ 개인정보 보호담당자: 주혜련 ☎ 051-320-3560

2026년      월      일

기 업 명 :
사업자등록번호 :
대표자 :	(서명 또는 인)

(재)부산테크노파크  귀하

【양식5】

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업 대표자, 책임자 등 참여자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 경우
□ 참여제한 여부
▸신청기업 대표자, 책임자 등 참여자가 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
▸사업 참여자가 협약 월 기준으로 정부 및 기관 등의 과제수행참여율이 총 100%를 초과하는 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함)
▸최근결산기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우
위의 과제수행을 위해 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 신청기업 : 대표자 : (서명/인) (재)부산테크노파크 원장 귀하

【양식6】

치과기공소 스마트 환경개선 시설물 유지동의서

본 OOOO업체(대표)는 다음 사항에 해당되는 경우 지원받은 지원금 전액을 부산테크노파크에 반환(통보일로부터 1개월 이내) 할 것을 확약합니다.

<보조금 전액 반환사유>

❍ 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받아 사용한 경우

❍ 사업 완료 후 3년간 지원 설비를 지원목적에 부합되도록 유지‧관리 또는 사용하지 않은 경우

※ 임대(전대)기업의 경우 임대차기간이 시설유지 기간보다 짧은 경우를 포함

❍ 사업 완료 후 3년간 지원 설비를 임의매각‧훼손‧분실한 경우

※ 휴업의 경우 휴업기간을 제외하여 3년을 산정한다.

⇒ 시설물 유지 확인을 위하여 수시 점검 예정

2026년     월     일

신청기업 :                           대표자 :                (서명/인)

(재)부산테크노파크 원장 귀하