[서식 ①] 사업 참여 신청서

「2026년 광산구 청년창업자 사업장 월 임대료 지원사업」참여 신청서

접수번호		접 수 일	2026. . .			＊접수번호 및 접수일은 미기재
신청인	성 명					주민등록번호		-
	연 락 처 (H.P)					이 메 일
	주 소	광주광역시 광산구
사업장	상 호 명					사업자등록번호
	소 재 지	광주광역시 광산구
	업 종					사업자등록일
	월임대료	원				임차기간		20 . . . ~ 20 . . .
유사사업 참여이력	□ 있음	(사 업 명) (지원기관) (지원기간) (지원내용)
	□ 없음	해당없음
지원금 신 청	신청금액	월 원 (총 원) *월 20만원 한도, 3개월간 총 60만원 이내
	금융기관명			예금주			계좌번호
위와 같이 「2026년 광산구 청년창업자 사업장 월 임대료 지원사업」 참여 신청서를 제출하며 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 광주광역시 광산구청장 귀하

………………………………………………………………………………절 취 선………………………………………………………………………………

「2026년 광산구 청년창업자 사업장 월 임대료 지원사업」 접수증

접수번호		접수일	2026. . .
신청인 성명		사업장 상호명

본 접수증은 신청서류 제출 사실을 확인하는 것으로, 지원대상자 선정 및 지원금 지급을 확정하는 것은 아닙니다. 제출서류 검토 결과 신청요건 미충족, 증빙서류 미비 등이 확인될 경우 선정에서 제외될 수 있습니다. 선정여부는 접수일 기준 10일안으로 개별 문자 통보합니다.

광주광역시 광산구 일자리정책과 청년활력팀 (인)

[서식1 계속]

1. 사업장 모습(현재 사업장 외부 사진) / 매장 외부전면, 간판이 보이게 촬영

2. 사업장 모습 (현재 사업장 내부 사진) / 매장 내부 전면 촬영

[서식 ②] 사업 참여 확약서

「2026년 광산구 청년창업자 사업장 월 임대료 지원사업」참여 확약서

본인은 「2026년 광산구 청년창업자 사업장 월 임대료 지원사업」에 참여함에 있어 다음 사항을 충분히 숙지하였으며, 이를 성실히 이행할 것을 확약합니다.

1. 본인은 신청일 현재 공고문상 신청자격을 충족하며, 제출한 신청서 및 증빙서류의 내용은 모두 사실임을 확약합니다.

2. 본인은 지원대상자로 선정될 경우 지원기간 동안 주민등록상 주소지를 광주광역시 광산구에 두고, 사업장 소재지를 광산구 내에 유지하며 실제 영업을 계속할 것을 확약합니다.

3. 본인은 아래 각 호의 지원중단 사유가 발생한 경우 지체 없이 광산구에 신고하겠으며, 이를 이행하지 않거나 어느 하나에 해당하는 경우 지원중단, 선정취소, 지원금 환수 등의 조치가 이루어질 수 있음을 확인하며, 이에 이의를 제기하지 않겠습니다.

가. 정당한 사유 없이 사업기간 내 지원금 신청서 및 증빙서류를 제출하지 않은 경우

나. 신청내용이 사실과 다르거나 허위, 기타 부정한 방법으로 지원금을 신청한 경우

다. 임대료 지원기간 중 사업장을 타 지역으로 이전하거나 주민등록을 광산구 외 지역으로 전출 또는 전출 후 재전입한 경우

라. 정당한 사유 없이 업종을 변경하여 지원대상 요건에 부합하지 않게 된 경우

마. 지원대상 확정 후 포기하거나 휴업 또는 폐업한 경우

바. 기타 위법사항 등으로 사업 지원이 부적절하다고 판단되는 경우

4. 본인은 공고문 미확인, 제출서류 누락, 기재사항 착오·누락, 허위기재, 연락불능, 변경사항 미신고 등으로 인한 불이익은 신청자 본인에게 있음을 확인합니다.

위 확약사항을 모두 확인하였으며, 이를 위반할 경우 광산구의 결정에 따를 것을 확약합니다.

2026년     월     일

신청인  성명 :                (인 또는 서명)

광주광역시 광산구청장 귀하

[서식 ③] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집‧이용 동의(필수)

○ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 광주광역시 광산구 청년창업자 사업장 월 임대료 지원사업과 관련된 사무를 처리하기 위해 본인의 고유식별정보 등 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의합니다.

○ 수집항목

① (개인정보) 성명, 주민등록번호, 이메일, 주소, 전화번호, 제출자료 등

② (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업신청, 수혜정도 등

③ (과세정보) 국세, 지방세 및 세외수입 체납정보

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 광주광역시 광산구 청년창업자 사업장 월 임대료 지원사업 관련 업무 종료일까지 보유·이용됩니다.

○ 지원 종료 후 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우 「개인정보보호법」 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

개인정보의 제3자 제공·조회 동의(필수)

○ 개인정보를 제공받는 자 :지자체 등

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 동일 기간 유사사업 참여 여부 및 중복수혜 여부 확인 등

○ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일(또는 주민등록번호), 주소, 사업자등록번호, 사업장 소재지 등

○ 제3자가 조회하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일(또는 주민등록번호), 주소, 사업자등록번호, 사업장 소재지 등

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 제3자는 광주광역시 광산구 청년창업자 사업장 월 임대료 지원사업 외의 목적으로 개인정보를 이용 및 조회할 수 없으며, 제공받은 개인정보는 제공 동의일로부터 광주광역시 광산구 청년창업자 사업장 월 임대료 지원사업 종료일까지 사업 목적을 위하여 보유·이용·조회됩니다. 단, 지원 종료 후 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우 「개인정보보호법」 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

▸ 위와 같이 주민등록번호를 포함한 개인정보(필수정보)를 수집･이용하는데 동의하십니까? (체크)

동의함	□	동의하지 않음	□

2026년    월    일

동의자 :                    (서명)           ※ 자필 서명필수

광주광역시 광산구청장 귀하