인천스타트업파크 실증제품 판로지원 프로그램 신청서

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2026. 4.

붙임		첨부서류 목록 및 양식

	필수 첨부 서류 목록	형태	양식
1	실증제품 판로지원 프로그램 신청서	한글	서식 1
2	개인정보 수집⋅이용 및 제공 동의서	PDF	서식 2
3	신청자격 적정성 확인서	PDF	서식 3
4	사업장 소재지 이전 및 유지확약서	PDF	서식 4
5	사업자등록증, 법인등기부등본 각 1부	PDF	-
6	최근 3개년 재무제표(신생기업 당해연도 세무법인 발행본) 1부	PDF	-
7	국세 및 지방세 완납증명서, 4대보험 완납 증명서	PDF	-
8	국내 특허등록증 또는 특허출원증 - 지식식재산권(실용신안), 시험성적서 등 혁신제품 지정 신청 가능한 자료	PDF	-

ㅇ 사업 신청은 스타트업파크 누리집를 통한 온라인 접수만 가능(오프라인으로 서류 제출 불가)

※ 온라인신청 및 입력 안내는 인천스타트업파크 홈페이지(http://startuppark.kr) 누리집 매뉴얼 참고

(0.회원가입, 3.지원사업 내용 참고)

ㅇ 주의사항

➊ 누리집(http://startuppark.kr) ‘지원사업 신청’을 통해 온라인 접수·서류 제출(100mb 이내 .zip파일)

➋ 접수 마감일에는 접속 과부하로 인한 장애가 발생할 수 있으므로 사전에 사업 접수요망

➌ 온라인접수 마감시간까지 접수완료 및 서류제출이 이루어지지 않는 경우 접수 불가

➍ 시스템 오류로 이메일 제출 시에는 오류 증빙(화면캡처)과 제출서류 일체를 압축하여 제출

【제출서류 서식_1】

2026년 인천스타트업파크 실증제품 판로지원 프로그램 신청서
수행기관	기 업 명		대표자명
	사업영역	스마트시티, AI·데이터, 환경 등	이 메 일
	휴대전화		사업자 등록번호
	주 소	(본사)
		(지사)
사업 담당자	성 명		연락처	유 선
	부 서			핸드폰
	직 책		E-mail
구분	2024년		2025년
매출(백만원)	00백만원		00백만원
종업원수	00명		00명
당사는 ⸢2026 인천스타트업파크 실증제품 판로지원⸥ 프로그램에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 첨부 서류가 사실과 다를 경우 선정 취소, 사업 중단 등에 대해 이의가 없음을 확약합니다. 2026년 00월 00일 업체명 : 대표 : (인) (재)인천테크노파크 귀하

제 품 요 약
제품명
유형	□ 제품 □ 서비스 □ 제품 + 서비스
제품특징	※혁신적 기술, 탁월한 성능 등 제품의 특징을 100자 내로 간략하게 작성
활용분야 (주요용도)	※50자 내로 간략하게 작성
예상 수요기관	※현재 적용할 수 있는 인천시(지자체) 및 공공기관 등 기재
지식재산권 현황	□ 특허 등록( )건 □ 특허 출원( )건 □ 실용신안( )건 ※신청제품에 적용된 지식재산권(특허, 실용신안)만 기재
기술완성도 (TRL)	□ 시제품 개발완료 □ 시연 및 검증 완료 □ 양산화 준비 완료 □기타
유사기술 현황	□ 국내 및 국외 없음 □ 국외존재 □ 국내존재 □ 파악한적 없음

제품 주요 기능과 성능

제품에 적용된 기술 내용

※공공서비스 개선, 사회적 문제 해결, 환경 개선 등 기술개발을 하게 된 동기 또는 필요성을 기재하고 그에 대응하는 적용 기술의 내용을 기재

제품사진

※사진 또는 이미지	※사진 또는 이미지

기술 혁신성

※혁신적 기술, 탁월한 성능 등 제품의 특징

시장성

※관련 사업의 시장을 조사하여 시장규모를 기재하고 목표 시장규모, 시장 점유율 확보 가능성 등

파급성

※해당 기술 또는 제품을 수요자가 사용하였을 경우에 얻는 금전적·비금전적 편익과  산업이나 시장에 미치는 긍정적 효과를 함께 기재

예상

수요기관

※현재 적용할 수 있는 인천시(지자체) 및 공공기관을 구체적으로 기재

- 예상 수요처(학교, 병원 등 포함) 및 관심 분야를 함께 기재해 주시면 수요처 매칭 시 참고하여 반영될 수 있습니다

혁신성 등에 대한

객관적 근거

※시험성적서, 언론보도, 만족도조사 등 탁월한 기술이나 개선효과를 뒷받침할 수 있는 자료 제시

【제출서류 서식_2】

개인·신용정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(재)인천테크노파크가 운영하는 ‘인천스타트업파크 실증제품 판로지원’ 사업신청을 위하여「개인정보보호법」,「신용정보보호법」등 관련 규정에 따라 아래의 정보를 수집·이용(및 제공)할 예정이오니 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 및 신용정보 수집·이용 동의 [ 필수 ]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
○ 개인/법인 사업자등록번호 ○ 성명,주소,이메일,연락처 ○ 학력, 근무경력, 자격증 등 ○ 신용정보 ○ 기타 자격증빙과 관련된 정보 및 참가자가 제출한 정보 일체	○ 제출된 자격증빙의 검증 등 ○ 주무부처(IFEZ) 업무보고 등 ○ (재)인천테크노파크 업무처리 ○ 인천스타트업파크 사업운영 등 ○ 관계자(인천테크노파크와 계약을 체결한 용역사)의 업무처리 ○ 금융(신용) 불량 여부 확인	제출일로부터 3년

○ 귀하께서는 위 필수 정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다. 거부 할 경우 본 프로그램 참가 신청이 불가능 합니다.

□동의함	□동의하지 않음

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [ 필수 ]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보 이용목적	개인정보 이용·보유기간
○ (재)인천테크노파크 ○ 주무부처(IFEZ) ○ 인천스타트업파크 담당자 ○ 인천스타트업파크 사업 운영 관계자(인천테크노파크와 계약을 체결한 용역사)	개인정보 및 신용정보 수집·이용 동의 일체	○ 업무처리 및 보고 등 ○ 사업운영 및 참가자 관리 ○ 지원 프로그램 제공 및 사후관리 ○ 관련 기관 및 협력기관 제공	제출일로부터 3년
	제출된 서류상 개인정보에 해당하는 내용 일체

○ 귀하께서는 위 필수 정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다. 거부 할 경우 본 프로그램 참가신청이 불가능 합니다.

□동의함	□동의하지 않음

본인은 본 ‘동의서’ 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 위 필수정보 제공·이용 등에 동의합니다.

2026.   .   .

성    명 :	(인 또는 서명)

【제출서류 서식_3】

신청자격 적정성 확인서
기 업 명
제 품 명
작성 대상	검토 내용		해당 여부
			해당	비해당
기업만 작성	인천스타트업파크 실증제품 판로지원 지원사업 신청서 접수일 기준 참여하는 기업의 경우 아래의 어느 하나에 해당되는가?
	◦ 국가 및 인천시(공기업, 산하기관 등 포함)의 지원사업 참여 제한의 적용을 받고 있는 기업인가?
	◦ 정부 및 지자체(타 지자체 포함)에서 사업계획서에 명시된 동일한 내용으로 지원받은 적이 있는가?
	◦ 조달청 중앙조달방식 사업 부정당제재 대상 기업인가?
	◦ 타기관의 IPR(지식재산권) 저촉되어 있는 기업인가?
	◦ 기업에서 현재 부도 상태인가?
	◦ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?
	◦ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
	◦ 파산, 회생절차, 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가? (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외로 함)
	◦ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 ‘의견거절’ 또는 ‘부적정’인가?
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 이의제기 및 불이익도 감수하겠습니다 2026년 월 일 수행기관 : 수행기관의 장 : (직인) (재)인천테크노파크 원장 귀하

【제출서류 서식_4】

사업장(소재지) 이전 및 유지 확약서

기  업  명

사업자등록번호

대  표  자

연락처

E-mail

(현)본 사 주 소

이전 확약

(이전 예정 기업인 경우)

□이전예정일자: 00. 00. 00

*사업 종료 전까지(11월 말)

□본사 □연구소 □공장

□ 이전할 것을 확약합니다.

*수기로 작성

유지 확약

(인천 관내 본사/연구소/공장 보유 기업인 경우)

□본사 □연구소 □공장

□ 유지할 것을 확약합니다.

*수기로 작성

본 기업은 인천스타트업파크 실증제품 판로지원의 수행기관으로 선정됨에 따라 사업종료일까지 사업장 소재지(본사, 연구소, 공장 중 1개)를 인천으로 이전 또는 유지할 것을 확약합니다.

2026.    .    .

수행기관의 장 :	(인)

(재)인천테크노파크원장 귀하

※ 첨부서류 : 사업자등록증, 법인등기부등본 사본 각 1부