서식1

김천시 기숙사 임차비 지원사업 참가신청서

기업정보
기업명
대표자명				설립연월일
사업자등록번호				법인등록번호
업태				종목
주요생산품
25년매출액	백만원			25년수출액	백만원
종업원수	명	홈페이지
주소

사업 신청 내용
기숙사유형	□아파트 □오피스텔 □빌라 □원룸 □공동주택 □기타( )
	※ 해당하는 유형에 하세요
기숙사 신청인원	명

담당자 연락처
성명		직위
전화		핸드폰
FAX		E-Mail

첨부서류

① [서식2] 기숙사 임차비 지원금 대상 근로자 명부 1부

② [서식3] 서약서 1부

③ [서식4] 기업·개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

④ [서식5] 개인정보의 수집 및 이용 동의서 1부

⑤ [서식6] 기숙사 임차비 지원사업 약정서 1부

⑥ 임대차계약서 1부

⑦ 사업자등록증, 공장등록증 등 소재지 증빙자료 각 1부

⑧ 중소기업확인서

⑨ 국세·지방세 납세증명서 각 1부

⑩ 근로계약서 각 1부(공고일 이후 발급분)

⑪ 4대보험 사업장 가입자명부 1부(공고일 이후 발급분)

⑫ 근로자 주민등록초본 1부(기숙사 주소지로 전입 등록 필수, 공고일 이후 발급분)

※ 제출 서류는 위의 순서대로 정리하여 제출, 제출된 서류는 반환 불가

※ 붙임파일은 한글파일로 작성 후 PDF 파일로 변환 제출

당사는 위와 같이 『김천시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 참여를 신청합니다.

2026년      월     일

기업명 :                     (인)

경상북도경제진흥원장 귀하

서식2

기숙사 임차비 지원금 대상 근로자 명부

기숙사 임차비 지원금 대상 근로자 명부 (기업명 : )
기숙사 현황					근로자 현황
기숙사 주소		입주일	월임차비 (A)	월신청금 (A의 80%) *1실한도 30만원	성명 및 주민등록번호	입사일	비고
1
2
3
계	월 임차비 : 원(월 신청금 : 원)				명
※ 기숙사 소재지는 김천시(관내)에 한함

서식3

서약서

서    약    서

당사는 지원신청 내용이 허위이거나, 지원 대상 기업으로 선정된 후 허위가 드러나거나, 특별한 사유 없이 자부담 납부 거부 등으로 행정업무에 지장을 초래하는 경우 계약 해지는 물론, 차후 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 대상 제외 등 여하의 조치도 감수할 것을 서약합니다.

2026년    월     일

대표자 :              (인)

(재)경상북도경제진흥원장 귀하

서식4

기업정보의 제공·활용 및 이용 동의서

□ 본사는 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 신청서 및 제반 서류에 기재된 기업정보(업체명, 대표자명, 신청내용 등)를 경상북도경제진흥원에 제공하여 사업 추진 업무(심사, 지원, 사후관리 등) 및 정책 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

□ 또한, 본사는 경상북도, 김천시, 경상북도경제진흥원에서 실시하는 사업의 참가기업 선정 및 사업성과 분석을 위해 「개인정보보호법 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제5조제1항, 제32조제1항, 제33조, 제34조」에 열거된 기관의 기업신용정보(매출, 직수출 등)와 관세청에서 제공하는 수출에 관련된 거래내역(수출통관실적) 열람 및 조회에 동의합니다.

□ 정보제공 사용기간 : 『김천시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 종료일 까지

2026년    월     일

기 업 명 :

대 표 자 :                (인)

* 본인은 기업신용정보 제공·활용 및 이용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

경상북도경제진흥원장 귀하

서식5

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 중소기업 기숙사 임차비 지원에 있어 기업·개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 기업·개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집․관리하고 있습니다.

2. 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 신청서 및 제반서류에 기재된 기업정보(업체명, 대표자명, 신청내용 등)를 경상북도경제진흥원에 제공하여 사업추진업무(심사, 지원, 사후관리 등) 및 정책 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

3. 지원사업에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 해당 지자체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

4. 해당 지자체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람․수정을 신청할 수 있습니다.

5. 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

6. 본인은 위 1~5의 내용에 따른 지원사업 참여·운영을 위해 기업·개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

7. 정보제공 사용기간 : 『김천시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 종료일까지

2026년     월     일

대 표 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

서식6

기숙사 임차비 지원사업 약정서

경상북도경제진흥원이 시행하는 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』에 참여하는 당사(본인)는 귀 기관의 공정한 심사와 객관적 절차에 따른 선정 및 제반 결정사항에 대하여 다음과 같이 적극 협조할 것을 약정 합니다.

1. 동 사업과 관련하여 당사와 연계되어 있는 건물(기업, 임직원 포함 관련 가족, 친인척 등 소유)과는 임대차계약을 체결하지 않을 것이며, 필요시 사업 관리·운영 기관의 현장 방문에 동의합니다.

2. 동 사업에 선정된 기숙사 이용 근로자 이외의 타인은 선정된 기숙사에 거주하지 않을 것이며, 임차한 기숙사를 용도 외로 사용하지 않을 것에 동의합니다.

3. 동 사업과 관련하여 제출한 서류 및 관련 사실이 허위일 경우, 선정 과정에서 부정한 방법을 사용한 경우 등의 위반사항 발생 시 사업 관리·운영 기관의 처분 사항(지원금 환수 조치, 사업 선정 취소 등)에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 약정합니다.

2026년    월    일

업 체 명
대 표 자	(인)

경상북도경제진흥원장 귀하

서식7

지원금 지급신청서 (선정 후 분기 별 지원금 신청 시 작성)

기업명					대표자
사업자등록번호					소재지
담당자					연락처	사무실
						휴대폰
지급희망 은행계좌		계좌번호:
		예금주:
지원금 신청 대상기간				총 신청금액(원)
구분	기숙사 주소		입주자				월임차비		월신청금
1			(이름)
			(주민등록번호)
2
3
위와 같이 기숙사 임차비 지원사업에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 2026년 월 일 대표자 (인) 경상북도경제진흥원장 귀하
【제출서류】 1. 월세납부 확인 서류(통장 또는 이체내역서) 각 1부 2. 근로자 근무사실 확인서류(4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서) 각 1부 3. 사업자 통장사본 1부 4. 근로자 주민등록등본(관내기숙사 주소지) ※ 제출서류 외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음

서식8

이용근로자 공실신고서 (선정 후 기숙사 이용 근로자 변경 시 제출)

❍ 기숙사 이용 근로자 현황

당 초		변 경
성 명		성 명
공실 발생일		근무기간
공실 발생사유		기숙사 입주일
기숙사 이용기간		기숙사 이용기간

※ 기존 기숙사 이용근로자가 퇴사, 이탈 등 사유에 따라 기숙사를 이용하지 않는 경우 작성하되, 사업을 포기하여 신규 신청 인원이 없을 시‘변경’란 작성 불필요

당사는 기숙사 이용근로자 공실(또는 이용자 변경사항)이 발생하여 관련 사항을 상기와 같이 신고합니다.

2026년    월    일

기 업 명
대 표 자	(인)

경상북도경제진흥원장 귀하

【제출서류】

1. 신규 변경인원 근로계약서 1부

2. 신규 변경인원 재직증명서 각 1부

3. 신규 변경인원 4대보험 가입내역 확인서 1부

※ 제출서류 외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음