개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서

1. 기본정보

사 업 명	2026년 부천시 중소기업 기술혁신 지원사업
참가기업명	사업자등록번호	대표자명	연락처	이메일

2. 개인 및 기업(기관)정보의 수집·이용에 관한 동의 (｢개인정보 보호법｣ 제15조)

정보구분	수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간	동의여부
개인정보	담당자 성명, 소속, 직위, 연락처(전화/휴대폰), 이메일	· 사업신청 및 자격/요건 검토 · 선정결과, 진행관련 안내 · 사업수행 및 사후관리 · 회계/정산/감사 대응 · 정책수립을 위한 통계분석	사업종료 후 5년	□ 동의함 □ 동의하지 않음
기업정보	사업자소재지, 설립년월일, 매출액, 임직원 수, 자본금, 특허·인증현황, 제출자료내 기업관련 정보 (또는 그에 준하는 정보)			□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 수집된 개인정보는 동의받은 목적 외 용도로 활용하지 않으며, 보유기간 경과 시 지체 없이 파기합니다(법 제21조). 다만, 다른 법령에 따라 보존이 필요한 경우에는 해당 기간까지 분리 보관합니다. ※ 동의없이 처리하는 개인(기업)정보: 기업명, 사업자등록번호, 대표자명, 연락처 등(법 제15조 제1항 제4호) ※ 동의 거부 권리: 귀하는 자유로운 의사에 따라 동의 여부를 결정할 수 있으며, 위 개인(기업)정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수항목동의를 거부하실 경우 해당 사업 신청 및 참여가 불가합니다.

3. 개인 및 기업(기관)정보의 제공(제3자 포함) 및 활용에 관한 동의 (｢개인정보 보호법｣ 제17조)

제공받는 자	정보구분	제공하는 항목	제공받는 자의 목적	제공·활용기간	동의여부
부천시, 관내R&D기관, 유사지원사업 운영기관	개인정보	대표자/담당자 성명, 연락처, 소속, 직위	· 정책수립 및 지원사업 운영 · 평가 및 감사 자료 활용 · 연계사업 안내 및 참여검토 · 중복수혜 여부 확인 · 성과평가 및 통계분석	사업종료 후 5년	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	기업정보	기업명, 설립년월일, 사업자등록번호, 매출액, 사업자소재지, 임직원 수 등			□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 동의 거부 권리: 귀하는 자유로운 의사에 따라 동의 여부를 결정할 수 있으며, 위 개인(기업)정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우 사업 선정 및 참여가 제한될 수 있습니다.

위의 내용을 충분히 이해하였으며, 각 항목의 개인 및 기업정보 수집·이용 및 제공에 대해

해당란에 자유로운 의사에 따라 동의 여부를 표시하였음을 확인합니다.

20   년        월        일

기 업 명		대 표 자		(서명 또는 인)
		담 당 자	없거나 1인기업인 경우 미기재	(서명 또는 인)

부천산업진흥원장 귀하