붙임1		신청서 서식

소규모 노후 건축물 안전점검 신청서
신청자	성 명		생 년 월 일
	주 소
	연 락 처
	전자메일
건축물 현황	대지위치
	주 용 도		구 조
	연 면 적	㎡	층 수
	사용승인년도
신청내용	신청사유 간략히 기재(안전이 우려되는 부분 등)
위와 같이 소규모 노후건축물 안전점검을 신청합니다. 2026 년 월 일 신 청 인(소유자) : (인) 진 주 시 장 귀하
구비서류	노후 건축물 소유자의 신분증 (대리인의 경우 소유자 위임장 및 인감증명서 각 1부)
□ 개인정보 수집·이용 동의 본 신청서에서 수집되는 개인정보는 신청하신 「소규모 노후건축물 안전점검」과 관련하여 원활한 업무 수행 및 상담을 위해 이용 및 제3자에게 제공되며 동의하지 않을 시 신청이 제한됨을 알려드립니다. 성명 : (서명)

붙임2		위임장

■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 3. 30.>
위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원사항	민 원 명	발급통수		용 도
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원사항에 대한 신청 및 교부에 관한 모든 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]