증빙자료 제출 확인서(공통)

※ 평가를 위한 증빙자료, 대표자 · 회사 관련 서류 및 기타 증빙서류 목록을 꼭 확인하고, 첨부 여부에 체크하여 증빙자료 제출 확인서 뒤에 해당 증빙자료를 순서대로 첨부할 것

구 분	내 용	첨부 여부
공통 (필수)	전남 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(4기) 신청서
	사업계획서, IR 자료(해당 시)
	개인정보 이용·제공 동의서
	평가결과 수락 확약서
	대표자 이력서
기초 자료 (필수)	사업자등록증 사본
	법인등기부 등본(말소사항 포함)
	법인 주주명부(‘26.4월기준)
	정관 사본
	국세·지방세 납입 증명서
평가 증빙 및 기타 자료 (선택)	최근 3개년 재무제표
	4대보험 사업자 가입자 명부
	벤처기업 확인서, 창업기업 확인서, 중소기업 확인서
	정부지원사업 수행 증빙자료(협약서 등)
	지식재산권 증빙 (지식재산권 출원·등록증, 프로그램 등록증, SW/저작권 등록증 기술이전 계약서 등)
	기타 증빙(기타 기업 기술성 및 성과를 나타낼 수 있는 자료) - 투자유치(투자계약서, 잔액증명서 등) - 기업부설연구소 인정서, 벤처 인증 등

(서식 1)

「전남 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(4기)」 참가 신청서
사업분야				□ 기계·소재·에너지 □ 전기·전자 □ 정보·통신 □ 바이오·의료·생명 □ 기타( )
기업현황	기 업 명
	기술명
	기술소개 (1~3줄 이내)
	사업자등록번호 (법인등록번호)							창업일자 (사업자등록증 기준)
	자본금			원				액 면 가 액				금 원
	총발행주식수			주				희망 기업가치				원
	업종							업태
	대표자성명							대표자연락처
	소재지(주소)			□ 본사
				□ 지사/지점/공장/기업부설연구소 등(선택)
	사업장소재지			□ 전남 □ 이전 또는 신규설치 예정													※ 미 이전/설치 시 투자 철회될 수 있음
				(시기: 0000. 00월/ 지역: 전남 여수 /형태: 본사, 지사, 기업부설연구소 )
	홈페이지
기업성과	연도별			2023년		2024년				2025년					2026년(예상)
	종업원수(상시)			명		명				명					명
	매출액			천원		천원				천원					천원
	수출액			천원		천원				천원					천원
	투자유치			천원		천원				천원					천원
실무자	성 명								부서/직위
	전화(직통)								휴대전화
	E-mail 주소								팩스
주요 지원사업 수혜 이력 및 투자유치 사항(대표사업만 기재) ※ 전체사업 후면 기재
구분		지원기관명			사 업 명						지원기간					지원금액(백만원)
지원사업		전남창조경제혁신센터			2025년 예비창업패키지						2025. 1. 1. ~ 12. 31.					50
투자유치		전남창조경제혁신센터			JN-액셀러레이팅						2025. 4. 1.					30
투자희망금액							용 도
기투자이력							기투자금액(해당시)
(재)전남창조경제혁신센터에서 주관하는 「2026년 전남 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(4기)」 참여와 관련하여 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하고 본 프로그램을 성실히 수행할 것이며, 기재한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2026년 월 일 회 사 명 : 대 표 자 : (인) (재)전남창조경제혁신센터 대표이사 귀하

전남 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(4기) 사업계획서

▢ 기술 개요 (요약) ※ 한 장으로 작성

제품‧서비스 명 칭	※ 예시 : 일자리플랫폼	제품‧서비스 범주‧분야		※ 예시 : 인공지능서비스
기술(아이템) 개 요	※ 기술(제품‧서비스)의 핵심 기능 및 성능, 고객 제공 혜택 등 아이템의 개요
투자 매력도 (포인트)	EX. ○○시장 내 △△문제를 해결하는 솔루션으로 초기 매출/고객을 확보하며 사업성과 시장성을 검증 중인 기업
문제 정의 및 시장 기회	※ 기술(제품‧서비스)을 선정하게 된 동기 및 필요성, 목적 등 배경 설명
차별성 및 경쟁력	※ 기술(제품‧서비스)의 경쟁사 대비 차별성 및 혁신성 등 핵심 경쟁력
목표시장 및 사업화 전략	※ 고객 및 목표시장에 대한 설명 및 고객 확보방안 등 사업화 전략
현재성과	※ 2025년 매출, 계약, MOU, PoC,투자유치 성과 작성
이미지	※ 기술(제품·서비스) 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지) 등		※ 기술(제품·서비스) 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지) 등
	< 사진(이미지) 제목 >		< 사진(이미지) 제목 >

Ⅰ. 기업현황

□ 기업정보

기업명(한글)		기업명(영문)
대표자		연락처
주력 아이템
소재지
주요연혁 및실적	◦ ◦

□ 대표자 주요 정보(이력서 별도 첨부)

성명				성 별		남 / 여
생년월일	년 월 일			연락처
E-mail				주소
최종 학력	학교명	학교			□ 학사 □ 석사 □ 박사수료 □ 박사
	학과명	학과			□ 졸업 □ 재학 □ 휴학 □ 중퇴
주요 경력	회사명 (기간/직위/업종)		◦ ◦ ◦

□ 지식재산권 보유 현황(특허, 실용신안, 디자인, 상표 등)

권리구분/등록여부	등록(출원)명칭	등록(출원)번호	등록(출원)인	권리권자
국내특허/출원중
국내특허/등록완료

□ 정부지원사업 수행 현황(최근 3년)

(단위: 백만원)

구분	지원기관	사업명	과제명	사업기간	사업비
수행 현황	전남창조경제혁신센터	2024년 예비창업패키지	블루투스 기반 무인 원동기	‘24.1.1. ~ 12.31.	50
지원계획

□ 투자유치 이력(누적)

구분	투자처	유치일자	금액(백만원)	투자형태	유치경로
국내				보통주/우선주	VC/AC/엔젤
국외

□ 팀 구성 현황

※ 팀 구성원 경력 및 역량, 팀원간 조화 등을 구체적으로 기재

○ 조직도

-

○ 주요구성인원

성명	소속/직위	업무	주요경력

○

-

-

-

Ⅱ. 사업 모델

□ 기술(제품) 개요

○

-

-

이미지	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지) 또는 설계도 삽입
	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

□ 기술(제품) 개발현황

기술(제품)의 개발기간, 과정, 방법, 등을 기재

○

-

-

-

□ 향후 사업계획

< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용

Ⅲ. 시장 분석

□ 국내 관련 시장 개요

※ 기술(제품) 관련 타겟 고객층 및 타겟 시장 정의, 규모, 동향 등을 기재

○

-

-

□ 해외 시장규모 및 확장성

○

-

-

□ 목표고객 및 수요처

○

-

-

□ 경쟁사 현황

※ 유사 기술(제품)을 보유한 주요 경쟁사명, 특징 등을 기재

○

-

-

□ 경쟁사 대비 강점 또는 차별화 전략

○

-

-

Ⅳ. 매출전망

□ 사업화 및 마케팅 전략

○

-

-

□ 매출전망

○

-

-

Ⅴ. 기타사업확장 계획

※ 신규 사업 및 아이디어 등 기재

○

-

-

Ⅵ. 자금 조달 계획 및 투자요청 금액

□ 투자요청 금액 및 자금 활용계획

※ 투자 요청금액 및 사용 용도, 시기 등 계획 기재

○

-

-

□ 자금 조달 계획

※ 자금 조달 시기 및 금액, 방안 등 기재

○

-

Ⅶ. EXIT 계획 및 전략

□ EXIT 방식 및 추진 방법, 추진 시점 등

○

-

(서식 2)

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

(재)전남창조경제혁신센터는 「전남 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(4기)」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 구합니다.

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「전남 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(4기)」참여자 선정, 투자, 후속관리 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구·설문조사 포함)

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 성별, 휴대전화번호, 이메일 등)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : (재)전남창조경제혁신센터

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관/신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「(재)전남창조경제혁신센터」관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단(신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니까?

1. 수집·이용			2. 제공

2026년  월   일

신청자(대표) :                     (서명 또는 인)

신청자(팀원) :                     (서명 또는 인)

신청자(팀원) :                     (서명 또는 인)

(재)전남창조경제혁신센터 대표이사 귀하

(서식 3)

평가결과 수락 확약서

기업은 본 사업을 수행함에 있어 지원 신청 및 중요사항(신청기업 또는 신청기업의 대표자가 국세 및 지방세 체납, 부도․화의․법정관리중이거나 금융불량 거래처로 규제중인 경우)등을 누락 및 거짓으로 기재하지 않겠으며 또한 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

이와 관련된 사항에 따라 필요시 사업비 환수 조치 등에 협조· 승낙할 것을 확인합니다.

2026년    월     일

소속 :

직위 :

성명 :                   (서명)

(재)전남창조경제혁신센터 대표이사 귀하