【양식 2】 지원신청서

충북 스마트공장 테스트베드 기술지원사업 지원신청서
구분	지원 분야						컨소시엄 회원 구분
	□ 화장품 산업 □ 레이저 정밀 가공 □ 스마트공장 솔루션 □ 기타						□ 일반회원 □ 지역회원 □ 멥버십 회원 □ 비회원
신청기업 기본정보	기업명					대표자 성명
	주소
	사업자등록번호					법인등록번호
	설립일					기업형태		⃞ 법인 ⃞ 개인
	업태/업종명					주 생산품
	자본금		백만원			부채비율		%
실무 담당자	성명					전화
	휴대전화					E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도		2023년			2024년				2025년
	매출액
	종업원 수
고용현황 (전년말 기준)	연구인력		생산인력			기타인력				계
최근 2년 내 기업지원 수혜이력	과제명		지원기관			제품명 (서비스명)		지원 기간			지원금액 (천원)
기대효과	매출액 (단위: 천원)					고용(단위: 명)
지원내용	지원분야	□ 공정개발 □ 시생산 □ 시제품제작 □ 인증 및 검교정 □ 스마트공장 플랫폼 □ 기타( )
	공급기업	공급(서비스)기업명
	사업기간	2026. 협약일 ~ 2026. 09. 30
	사업비 (부가세제외)	총 사업비			TP지원금(비율)				기업부담금(비율)
		천원			10,000천원( %)				천원( %)
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성과 적정성 검토 등을 위한 기업정보와 개인정보 활용에 동의합니다.
2026년 OO월 OO일
				신청기업:
				대 표 자:				(인)
(재)충북테크노파크원장 귀하

【양식 2-1】 공급기업 신청서(해당시)

(공급기업 신청서) 충북 스마트공장 테스트베드 기술지원사업

공급기업 명

대표자명

대표자 전화번호

대표자 휴대폰

010-

대표자 이메일

설립년월일

본사주소

충청북도 청주시 xxx xxxx

홈페이지

http://

사업자등록번호

-    -

법인등록번호

본사 전화번호

본사 팩스번호

전문·특화업종

상시종업원수

임원

관리직

연구직

기술직

총인원수

공급기업 담당자

성명

부서

직위

전화번호

핸드폰

이메일

① 본인(사)는 충북 스마트공장 테스트베드 기술지원 사업을 신청함에 있어 추진을 위한 개인(기업)정보를 활용하는 것에 동의합니다.

② 본인(사)는 귀 기관이 신용정보(법인 및 개인식별정보, 본인과 관련된 기업의 재무정보, 본인과 관련된 기업의 기타 정보 등)를 공공기관에서 정책자료로 활용하도록 하는데 동의합니다.

□ 예    □ 아니오

충북 스마트공장 테스트베드 기술지원 사업에 참가하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다.

2026년     월     일

도입기업명 : ㈜ OOOOO 대 표 : ㅇ ㅇ ㅇ (직인)	공급기업명 : ㈜ OOOOO 대 표 : ㅇ ㅇ ㅇ (직인)

충북테크노파크 원장 귀하

첨부서류 (각 1부)

① 사업신청서, 회사소개서 각 1부

② 사업자등록증, 공장등록증 및 최근 결산년도 재무제표증명원 각 1부

③ 고용보험사업장 취득자 명부 증명원(2023년도) 1부

④ 국세 및 지방세완납증명서(공고일 현재) 각 1부

【양식 2-2】 기업지원 세부 계획서

기업지원 세부계획서

Ⅰ. 사업내용

과제명 (제품명)
지원의 필요성	* 지원을 통해 달성하고자하는 목표 및 결과물 * 지원 대상 제품의 선행 연구 또는 개발 진행상황
추진내용	* 제품 개발현황 * 본 지원의 주요 내용, 범위, 개발 방법 등 수행 내용을 자세히 기재(분량제한 없음) (도표 및 사진 활용하여 상세히 작성)
기대효과	* 지원에 따른 사업화 계획, 수출 계획 및 매출·고용 효과 (신규시장 진출, 매출상승, 비용절감, 신규인력 채용, 개발제품 등의 예상성과)

Ⅱ. 소요예산

1. 사업비 총괄

(단위: 천원)

구 분	지원금	기업부담금	총사업비
사업비

※ 내부인건비, 운영비는 계상할 수 없음

※ 부가세는 사업비로 집행할 수 없으며 공급가액만 입력

※ 기업부담금은 부가세와 구분되며 부가세는 사업종료 후 기업이 부담함

※ 기업부담금은 총사업비의 10% 이상임.

2. 세부 집행내역

(단위: 천원)

번 호	세부지출내역	소요금액	구성비	비고
합 계

※ 공급기업 견적서 필수 첨부

추진일정

추진 내용	기간(단위 : 12주)												비고
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. 예)계획수립
2. 예)시장분석
3. 예)시제품제작

□ 지원받은 후 계획 및 활용방안(기대효과)

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안
(마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

- 사업화 계획 (시제품, 양산, 인증, 판매, 홍보 계획 등), 연계 제품 개발 등을 최대한 구체적으로 기술

【양식 3】 개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공 동의서

(재)충북테크노파크는 지원사업의 선정 평가 및 사업비의 지급을 위해 「개인정보보호법」제15조 및 제17조 등 관계법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

* 아래의 각 항목의 동의, 미동의 란에 표시(■, ◯, √)하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 주소(자택, 이메일), 연락처, 생년월일, 소속기관(소속/직위) 등	신청자 본인 확인, 필요 사항 안내 등	사업 기간 및 관련법령 등에서 정한 사후 관리에 필요한 기간

* 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원사업 접수 및 선정 평가 진행에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  동의□   미동의□

□ 고유식별정보 수집 및 이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 소속기관(소속/직위), 주민등록번호, 주소(자택), 은행명 및 계좌번호 등	수당 및 사업비 지급, 원천징수 등 회계 처리	지출 증거서류 보관 기간

* 위의 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수당 수령에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의□  미동의□

□ 제3자 정보제공 동의

제공받는 자	항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
공공기관 및 소속기관	성명, 주소(자택, 이메일), 연락처, 생년월일, 소속기관(소속/직위), 참석 내역, 사례금 내역 등	「부정청탁 및 금품 등 수수의 금지에 관한 법률」 및 「임직원 행동강령」 등에 따른 실태 점검	수집·이용 목적 달성 시까지

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☞ 위와 같이 제3자에 정보를 제공하는데 동의하십니까?  동의□  미동의□

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2025  년    월    일

성명 :             (서명 또는 날인)

주민등록번호 :

(재)충북테크노파크 원장 귀중