『2026년 한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료)』

별 지 서 식

목  차

트랙1 의료기관 참여형	1

트랙2 민간기업 연계형	8

트랙3 특수대상 발굴형	14

의료기관 참여형

트랙1

참여신청서 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제1호 서식

2026 한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료) 지원 신청서
신청기관	기관명					대표자명
	참여기관 정보	의료기관	국문			법인 등록번호		(사업자등록번호 기재)
			외국인환자 유치기관 등록번호			(전체 등록번호 기재)
			진료과
										( )
			세부 진료과
			주소
업무담당자		소속			직위				성명
		TEL			핸드폰				E-Mail
발굴 환자 정보		예) 말레이시아 심장병 환자 0명 국가 / 질환명 / 0명 *필수: ① 신규/재진 여부, ② 예상 치료기간, ③ 입국예정 시기(권장)
통역 필요 여부		예) 필요시(언어권, 기간 명시 요망)
위와 같이 2026년도「한국의료 나눔문화 확산사업」참여기관으로 신청합니다. 2026년 월 일 신청자(기관명 또는 대표자) (직인) 한국보건산업진흥원장 귀하

참여인력 구성 계획 / 컨소시엄만 작성

별지 제2호 서식

1		사업수행 및 참여인력 현황

(컨소시엄만 작성)

	구분	소속부서	직급(직위)	성명	역할	참여율
1						/100%
2						/100%
3						/100%
4						/100%
5						/100%
총 00명

2		사업수행 인력 구성 체계

(컨소시엄만 작성)

주관기관명			참여기관명1			참여기관명2
총괄책임자(○○○)			책임자(○○○)			책임자(○○○)
수행인력 총 ○○명			수행인력 총 ○○명			수행인력 총 ○○명
수행 역할			수행 역할			수행 역할

3		각 기관별 역할

(컨소시엄만 작성)

구분	기관명	주요업무(역할)
주관기관		▪ ▪
참여기관1		▪ ▪
참여기관2		▪ ▪

개인정보 수집·이용·제공 동의서 및 협약서 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제3호 서식

한국보건산업진흥원은「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호에 따라 「한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료)」수행을 위하여 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 받고자 합니다.

아울러, 본 사업 참여와 관련한 협약사항에 대해 확인 및 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 참여기관 모집을 위한 정보수집	10개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역 ※미동의 시 제3자 제공 없음(해당 없음)

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
한국보건산업진흥원의 ‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 관련 계약 및 수행 관련기관	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 수행 및 홍보	소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	10개월

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 나눔의료 수행 관련 협약사항(의료비)

☞ 본 기관은 치료기간 중 위 환자에 대해 치료기간 중 제공하는 의료 서비스에 관하여 환자 또는 보호자에게 일체의 비용을 청구하지 않음에 동의합니다. (단, 기금 모금 및 기타 NGO 단체의 후원을 통한 의료비 지원은 제외)

□ 동의함                           □ 동의하지 않음

년    월    일

본인 성명               (서명 또는 인)

환자정보 및 치료계획서

1		초청 환자정보

별지 제4호 서식

영문 이름 (여권상의 성명)
국 적		성 별		연 령
신규 or 재진	예) 재진 시 사유, 기존 치료 이력
질병명(진단명) (간략한 설명 첨부)	예) 후두유두종 - 후두에 사마귀가 남
초청 사유	예) 삶의 질 영향도, 현지 생활 환경(비용), 현지 치료 기술 부재 등
주요 치료과	예) 심혈관센터, 가정의학과
(예상)치료기간	예) 약 2주
(예상)입국일자	예) 3월 둘째 주

2		보호자 정보

영문 이름 (여권상의 성명)
환자와의 관계		성 별		연 령
국 적
보호자 특이사항	내용이 있을 경우에만 작성, 예)남동생이 한국에서 일하고 있음.

3		환자 사진

4		환자 배경 및 사연

[환자 생활환경]

예) 가족구성원 : 4인 – 엄마(보호자), 3남매(5세, 7세, 9세)

가족형태 : 한부모가정(母)

가정형편 : 월 수입 약 $100

* 아이샤 가족의 유일한 보호자인 엄마가 파블로다르주 병원에서 청소를 하며 약 30만원의 급여로 어렵게 생계를 유지하고 있는 형편임

[환자 사연 및 지원이 시급한 사유]

예) 지난 2011년 12월 남매들끼리 집을 보던 중, 아이들이 라이터를 가지고 놀다가 아이샤의 옷에 불이 붙어 전신에 화상을 입게 되었다고 합니다. 사고 이후, 카자흐스탄의 병원에서 지속적인 수술과 치료를 받고 있으나 뚜렷한 결과를 얻지 못하고 있는 상태입니다. 아이샤의 안타까운 사연을 듣은 파블로 다르스키주(州)의 보건 국장 N.Kasimov는 아이에게 도움을 주고자 아이의 치료가 가능한 국내 병원추천을 요청하였습니다.

5		치료 계획서

치료계획안

입국 ∼ 수술 前

예시: 주요 처치(수술/시술/검사), 외래 또는 입원 예상 일수 등

수술 後 ∼ 회복 및 출국

예시:

우대사항

별지 제5호 서식

1		홍보 계획서

홍보국가		보도기관
홍보매체	□방송사, □(온·오프)신문사, □매거진, □SNS, □기타( ) * 중복선택 가능
홍보 계획안
* 예시 사진자료 포함 및 홍보 매체의 영향력, 효과성 기입 * 매체 소개서 등 홍보매체의 영향력을 소개할 수 있는 증빙자료 첨부 가능 * 향후 나눔의료사업을 활용한 홍보 계획 등 자유롭게 기재

2		기타 우대사항

유치등록기관(참여 의료기관 및 유치업자)
[외국인환자 무료치료 실적 보유 기관] 예) 2016년 캄보디아 심장병 환자 11명 초청 및 무료시술 2016년 베트남 구순구개열 환자 8명 초청 및 무료시술
[해외환자 또는 봉사 관련 포상 수상 실적] 예) 2025년 MEDICAL KOREA 외국인환자유치대상 장관표창 수상 등
외국인환자 유치 인증 의료기관	예( ) 아니오( )
의료해외진출 신고 의료기관	예( ) 아니오( ) 신고 연도 기입

트랙2

민간기업 연계형

참여신청서 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제1호 서식

2026 한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료) 지원 신청서
기관명			기관유형	기업	기관	단체	기타
사업자 등록번호			소재지
대표자명			연락처
담당자	소속		성명 (직위)
	TEL (휴대폰)		E-Mail
해외거점 또는 현지 협력 네트워크 보유여부
주요 활동 국가 및 지역
해외 거점 또는 협력네트워크 개요	(현지 파트너, 협력 방식, 활동 내용 등 간략히 기재)
위와 같이 2026년도「한국의료 나눔문화 확산사업」참여기관으로 신청합니다. 2026년 월 일 신청자(기관명 또는 대표자) (직인) 한국보건산업진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서-기업용 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제2호 서식

한국보건산업진흥원은「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호에 따라 「한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료)」수행을 위하여 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 참여기관 모집을 위한 정보수집	10개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역 ※미동의 시 제3자 제공 없음(해당 없음)

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
한국보건산업진흥원의 ‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 관련 계약 및 수행 관련기관	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 수행 및 홍보	소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	10개월

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인 성명               (서명 또는 인)

환자 발굴 계획 및 홍보 협력(안)※ 환자 동반 신청 아님, 선정 후 협의·보완

1		추진 일정

별지 제3호 서식

* 추진일정(협의-발굴-연계-홍보)

* 역할분담(주관기관, 기업/기관)

* 리스크, 준수사항 등

2		환자 발굴 계획

타겟국가		모집방법	예) 방송사, 매거진, SNS, 광고 등
* 모집 국가, 모집 방법 등을 포함하여, 현지 기관 연계, 자체발굴, 협력 네트워크 활용 등 환자 발굴 방안을 중심으로 작성 요망 * 개인정보 처리 방식: 동의 획득 방법/보관·전달 절차/현지 파트너 역할

3		홍보 협력(안)

* 환자 모집을 위한 마케팅 협력 제안서를 작성하되, 향후 본 트랙을 통해 나눔의료에 참여하는 의료기관 등과 연계한 공동 홍보 가능성을 포함하여 작성 요망

의료기관 참여 신청서 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제4호 서식

2026 한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료) 지원 신청서
신청기관	기관명					대표자명
	참여기관 정보	의료기관	국문			법인 등록번호		(사업자등록번호 기재)
			외국인환자 유치기관 등록번호			(전체 등록번호 기재)
			치료 가능 진료과
										( )
			수용 가능 환자 유형			성인, 소아, 중증도 등 간략 기재
			주소
업무담당자		소속			직위				성명
		TEL			핸드폰				E-Mail
치료 가능 시기		( )월 ~ ( )월
기타		* 지원 가능한 언어권 코디네이터 보유현황, 선호 국가명 등 기재 요청
위와 같이 2026년도「한국의료 나눔문화 확산사업」참여기관으로 신청합니다. 2026년 월 일 신청자(기관명 또는 대표자) (직인) 한국보건산업진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서-의료기관용 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제5호 서식

한국보건산업진흥원은「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호에 따라 「한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료)」수행을 위하여 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 받고자 합니다.

아울러, 본 사업 참여와 관련한 협약사항에 대해 확인 및 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 참여기관 모집을 위한 정보수집	10개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역 ※미동의 시 제3자 제공 없음(해당 없음)

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
한국보건산업진흥원의 ‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 관련 계약 및 수행 관련기관	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 수행 및 홍보	소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	10개월

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 나눔의료 수행 관련 협약사항(의료비)

☞ 본 기관은 해당트랙을 통해 선정·연계되는 환자에 대해 치료기간 중 제공하는 의료 서비스에 관하여 환자 또는 보호자에게 일체의 비용을 청구하지 않음에 동의합니다.

(단, 기금 모금 및 기타 NGO 단체의 후원을 통한 의료비 지원은 제외)

□ 동의함                           □ 동의하지 않음

년    월    일

본인 성명               (서명 또는 인)

트랙3

특수대상 발굴형

참여신청서 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제1호 서식

2026 한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료) 지원 신청서
신청자/신청기관		개인(본인/가족)		기관(단체)
신청자명 또는 신청기관명 (담당자명)
연락처 (휴대폰)
이메일
한국과의 연관 관계			환자 발굴 계획
환자 정보 (필요시)	영문 이름 (여권)
	연락처 (이메일)
	국적
	성별
	연령대
	질병명
	의무기록 보유여부
	기타	* 신규/재진 여부, 입국 가능 시기(대략) 등
위와 같이 2026년도「한국의료 나눔문화 확산사업」참여기관으로 신청합니다. 2026년 월 일 신청자(기관명 또는 대표자) (직인) 한국보건산업진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서-개인·단체용 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제2호 서식

한국보건산업진흥원은「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호에 따라 「한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료)」수행을 위하여 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 참여기관 모집을 위한 정보수집	10개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역 ※미동의 시 제3자 제공 없음(해당 없음)

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
한국보건산업진흥원의 ‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 관련 계약 및 수행 관련기관	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 수행 및 홍보	소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	10개월

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인 성명               (서명 또는 인)

한국과의 연관 사유 및 기여 내용

1		환자 사진

별지 제3호 서식

※ 환자(또는 법정대리인)으로부터 사진 및 의료정보 제공에 대한 사전 동의를 받았음을 확인합니다.

년    월    일

(추천주제 서명)

2		한국을 위한 공적 또는 기여 내용

[한국과의 연관이 형성된 경위 및 배경]

[한국을 위한 공적 또는 기여 내용]

의료기관 참여 신청서 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제4호 서식

2026 한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료) 지원 신청서
신청기관	기관명					대표자명
	참여기관 정보	의료기관	국문			법인 등록번호		(사업자등록번호 기재)
			외국인환자 유치기관 등록번호			(전체 등록번호 기재)
			치료 가능 진료과
										( )
			수용 가능 환자 유형			성인, 소아, 중증도 등 간략 기재
			주소
업무담당자		소속			직위				성명
		TEL			핸드폰				E-Mail
치료 가능 시기		( )월 ~ ( )월
기타		* 지원 가능한 언어권 코디네이터 보유현황, 선호 국가명 등 기재 요청
위와 같이 2026년도「한국의료 나눔문화 확산사업」참여기관으로 신청합니다. 2026년 월 일 신청자(기관명 또는 대표자) (직인) 한국보건산업진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서-의료기관용 / 직인 날인하여 스캔본으로 제출

별지 제5호 서식

한국보건산업진흥원은「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호에 따라 「한국의료 나눔문화 확산사업(나눔의료)」수행을 위하여 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 받고자 합니다.

아울러, 본 사업 참여와 관련한 협약사항에 대해 확인 및 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 참여기관 모집을 위한 정보수집	10개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역 ※미동의 시 제3자 제공 없음(해당 없음)

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
한국보건산업진흥원의 ‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 관련 계약 및 수행 관련기관	‘한국의료 나눔문화 확산사업’ 수행 및 홍보	소속 및 직위, 성명, 전화번호, 이메일	10개월

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 나눔의료 수행 관련 협약사항(의료비)

☞ 본 기관은 해당트랙을 통해 선정·연계되는 환자에 대해 치료기간 중 제공하는 의료 서비스에 관하여 환자 또는 보호자에게 일체의 비용을 청구하지 않음에 동의합니다.

(단, 기금 모금 및 기타 NGO 단체의 후원을 통한 의료비 지원은 제외)

□ 동의함                           □ 동의하지 않음

년    월    일

본인 성명               (서명 또는 인)