(양식1) 지원신청서 ※파란색으로 표기된 부분은 설명/예시임. 수정하거나 삭제하여 작성

규제자유특구 사업화지원 신청서
신 청 기 업 현 황	기 업 명					사업자등록번호
	대표전화					법인등록번호
	업태/종목					주력상품명
	홈페이지					설 립 일
	주 소
대표자	성 명					전 화
	핸 드 폰					E-Mail
실무담당자	성 명					전 화
	부서/직위					핸 드 폰
	E-Mail					팩 스
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도			2023년		2024년			2025년
	매출총액			천원		천원			천원
	종업원수			명		명			명
지원프로그램	지원 □체크	신청 프로그램			제품명(서비스명)			신청금액(vat포함)
	□	시제품 제작지원			ex) ooo 제작			000천원
	□	지식재산권 출원 및 등록지원
	총 소요자금(VAT포함)							000천원
과제명 (제품,기술명)	사업명이 아닌 사업목적, 목표 요약 또는 실제 수행할 건에 대한 명칭 기재 ex) oo에 따른 애로기술 해소 및 oo제품 상용화를 위한 oo개발 또는 제작요청 등...
사업수행기간	2026. 03. 01. ~ 2026. 10. 31.
상기와 같이 사업화지원사업에 신청서를 제출합니다. 붙임 1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 사업참여 확인서 및 중복지원 금지 확약서 각 1부. 3. 재무제표(최근 2년), 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부. 4. 견적서 각 1부. 끝. 2026. . . 신청기업 : 대 표 자 : (인) 한국탄소산업진흥원장 귀하

* 반드시 내용을 빠짐없이 기재해야 하며, 고의누락·오기재 등이 발견될 시 신청제외, 선정취소 등 불이익이 발생할 수 있음

(양식2) 상세기술서

규제자유특구 사업화지원 상세기술서

과제명

사업공고명이 아닌 수행할 건명 기재  예) ooo를 위한 oo 개발

수행기간

2026. 03. 01. ~ 2026. 10. 31. (협약기간에 따라 변경될 수 있음)

신청

프로그램 및 사업비

(※지원희망프로그램은 ■로 표기, 지원금은 공고문 참고하여 기입)

지원기관

지원프로그램

사업비(천원)

지원금

총지원금

민간부담금

총사업비

한국탄소

산업진흥원

□ 시제품 제작지원

0,000

0,000

0,000

00,000

□ 지식재산권 출원 및 등록지원

0,000

과제 개요

□ 지원의 필요성

◦

-

□ 지원의 중요성 및 효과

◦

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 개발대상 기술·제품 의 개요(제품·서비스의 기능적 특성, 구조 등) - 사업의 기본 개념도, 그림 또는 사진 등으로 서술하고 사업추진을 통한 결과물의 용도, 적용 분야 등을 작성 ※ 개발대상의 추진배경 및 필요성 ※ 개발대상 기술·제품의 중요성 및 파급효과 - 본 사업을 수행해야 하는 중요성과 사업을 통한 파급효과에 대해 작성

최종 목표 및

추진 전략

□ 사업의 목표

◦ 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업목표 등을 기재(구체적으로 작성) ※ 지원의 필요성, 활용계획, 연계방안 등 기재

□ 추진전략 및 체계

◦

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 추진전략 및 체계는 도식화하여 상세하게 작성

사업내용

□ 사업내용 (지원프로그램별 세부내용 작성)

◦

-

◦

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 각 지원프로그램별 추진체계를 포함한 세부 수행내용을 구체적으로 서술 - 사업목표 달성을 위하여 무엇을 활용하고 어떻게 수행할 것인지 등 수행 방법을 구체적으로 서술 - 세부사업 내용별 수행 방법, 수행 과정 중 예측되는 장애 요소 및 그 해결 방안 등 작성 - 추진전략 및 체계는 도식화하여 상세하게 작성 ※ 지원프로그램별 개발 및 사업화 하고자 하는 주요 핵심기술과 방향을 위주로 세부적인 개발내용 및 활용에 대하여 서술 ※ 개발대상 기술·제품·서비스의 수익(비즈니스) 모델 개요 ※ 생산·운영, 마케팅·유통 기본계획 ※ 사업화 전략수립 지원 및 마케팅지원 필요성 및 활용계획 등 (예시) 국내외 진출방안, 관련 산업 시장조사, 공동R&D발굴, BM 개발, 관련 전시회 참가 등 네트워크 확보

기대효과

□ 기대효과

◦ 경제적 성과

-

◦ 기술적 성과

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 기술적 파급효과 및 경제사회적 파급효과(산업기술분야 시장전망, 고용효과 등) 등 과제 수행을 통해 기대되는 성과를 구체적으로 서술

□ 활용계획

◦

-

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 본 사업수행을 통해 얻은 결과물을 바탕으로 구체적인 향후 활용계획

사업비

□ 사업비 총괄

(단위 : 원)
총사업비(A=B+C)	구성비 (%)	지원사업비(B)	구성비 (%)	기업부담금(C)	구성비 (%)

□ 지원프로그램별 소요명세

(단위 : 원)
지원프로그램	사업비		구성비 (%)
	지원사업비	기업부담금
1. 시제품 제작지원
2. 지식재산권 출원 및 등록지원
합 계	잘못된 계산식	잘못된 계산식

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 지원프로그램별 소요명세에서 미 지원프로그램은 0원으로 표기

□ 시제품제작 세부 상세내역

(단위 : 원)
비 목	단가	회수 (수량,건)	사업비		구성비 (%)
			지원사업비	기업부담금
1. 시제품제작 지원비
1.1 (구매품명기입)
1.2 (구매품명기입)
1.3 (구매품명기입)
1.4 (구매품명기입)
합 계

(양식3) 사업 참여의사 확인서

전북 탄소융복합산업 규제자유특구 지원사업

도내 탄소⦁수소산업 맞춤형 기업지원사업 참여의사 확인서

위의 사업 수행을 위하여 제출한 규제자유특구혁신사업「전북 탄소융복합산업 사업화지원」신청서 사업내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 본 사업 및 아래의 제반 사항에 적극 참여할 것을 확인합니다.

2026.  .   .

수행기업명 :
수행기업 대표자 :	(인)
수행기업 책임자 :	(인)

한국탄소산업진흥원 원장  귀하

(양식4) 중복지원 금지 확약서

전북 탄소융복합산업 규제자유특구 지원사업

도내 탄소⦁수소산업 맞춤형 기업지원사업 중복지원 금지 확약서

위의 사업 수행을 위하여 제출한 규제자유특구혁신사업「전북 탄소융복합산업 사업화지원」의 세부 추진사업에 참여한 수행기업은 본 사업을 수행함에 있어 동일한 내용으로 지원받은 사실이 없으며, 여타 정부지원사업에 중복지원을 받지 않겠으며, 아울러 본 사업의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

2026.  .   .

수행기업명 :
수행기업 대표자 :	(인)
수행기업 책임자 :	(인)

한국탄소산업진흥원 원장  귀하

(양식5) 기업부담금 출자 확약서

전북 탄소융복합산업 규제자유특구 지원사업

도내 탄소⦁수소산업 맞춤형 기업지원사업 기업부담금 출자 확약서

‘전북 탄소융복합산업 규제자유특구 지원사업’의 성공적 추진을 위해 아래와 같이 기업부담금으로 출자할 것을 확약합니다.

▢ 개    요

○ 과 제 명 :

○ 수행기업 :

○ 수행기간 :

○ 총사업비 :                             (기업부담금 :             )

▢ 기업부담금내역

지원프로그램	기업부담금액(원)	비율(%)	출자내용
	지원금의 20% 이상

2026.      .      .

업 체 명 :

대 표 자 :                (서명)

한국탄소산업진흥원 원장  귀하

(양식6) 청렴서약서

전북 탄소융복합산업 규제자유특구 지원사업

도내 탄소⦁수소산업 맞춤형 기업지원사업 청렴서약서

‘전북 탄소융복합산업 규제자유특구 지원사업’과 관련하여 신청인(이하“본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

① 본인은 한국탄소산업진흥원의 지원기업은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 어떠한 명목으로도 한국탄소산업진흥원 지원기업에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

③ 본인은 위 사업의 신청 및 평가와 관련하여 부당하거나 불법적인 중개인을 이용하지 않을 것을 약속합니다.

④ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

⑤ 본인은 한국탄소산업진흥원 지원기업으로부터 금품‧향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 ‘전북 탄소융복합산업 규제자유특구 혁신사업육성 사업화지원사업’ 사업선정 취소 및 지원금 환수 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2026.      .      .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                (서명)

한국탄소산업진흥원 원장  귀하

(양식7) 참여의사 확인 및 기관(개인)정보 이용 동의서

참여의사 확인 및 기관(개인)정보 이용 동의서
성명	직위	역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무자
행 추가 가능
당사는 ‘전북 탄소융복합산업 규제자유특구 지원사업’ 신청기업으로 과제수행을 위해 규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법 등 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 추진 과정에서의 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원 대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원 수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 한국탄소산업진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2026. . . 기업명 : 대 표 자 명 : (인감) 한국탄소산업진흥원 원장 귀하

(붙임1) 사업자등록증

사업자등록증

사업자등록증 이미지 삽입

(붙임2) 매출실적 증빙

매출실적 증빙서류 (최근 2년 재무제표)

재무제표 이미지 삽입

(가결산 대체 가능)

(붙임3) 국세납세증명서

국세납세증명서

이미지 삽입

(페이지 추가 가능)

(붙임4) 지방세납세증명서

지방세납세증명서

이미지 삽입

(페이지 추가 가능)

(붙임5) 견적서

견 적 서

견적파일

(필요시 복사, 칸 추가)