참 여 의 사 확 인 서

당 사는『의료기기 기업 해외진출 지원』사업에 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

⒈ 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 (재)경기도경제과학진흥원에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

⒉ 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 현금 및 현물 출자, 지원 완료 후 지원 수수료 납부 등 관련 규정, 운영 요령 및 계약 등 제반 사항을 준수하며 소정의 의무를 다한다.

⒊ 사업의 원활한 운영을 위하여 (재)경기도경제과학진흥원의 수혜기업 성과조사를 위한 자료(기업현황 조사, 지원 실적, 설문조사 및 과제완료 후 성과 등)요청에 적극 협조하며, 기한 내에 협조가 이루어지지 않을 경우 향후 본원의 기업지원 사업신청에 대한 제한에 이의를 제기하지 않는다.

2026 년    월    일

신청기업명                     (인)

대  표  자                      (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

청 렴 계 약 이 행 서

당사는 (재)경기도경제과학진흥원에서 시행하는『의료기기 기업 해외진출 지원』사업에 참여하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 귀 기관의 관계 임․직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 개발 과정에서 취득한 각종 자료, 정보(아이디어) 또는 기밀사항의 전부 또는 일부를 외부에 누설하지 않고 비밀을 엄수할 것이며, 만일 이를 위반하여 귀 기관으로부터 어떠한 불이익 조치를 당하여도 당사는 귀 기관을 상대로 손해배상을 청구하거나 민․형사상 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026 년    월    일

신청기업명                     (인)

대  표  자                      (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

⒈ 본인은 (재)경기도경제과학진흥원의『의료기기 기업 해외진출 지원』사업 신청과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집 및 이용 목적

⑴ 심사 ‧ 평가 및 보고서 제출, 성과 추적 등 과제의 선정 ‧ 평가 및 관리

⑵ 총괄책임자와 참여자(실무자)의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법 ‧ 적정성 평가를 위한 관리

나. 수집하는 개인정보 항목

⑴ 대표(실무자)이름, 전화번호, 이메일주소, 사무실(휴대폰)번호, 팩스번호, 소속 및 직위

다. 개인정보처리 위탁 : 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때 개인정보와 관련된 내용을 당해 업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 정보를 활용할 수 있으며, 정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

라. 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴 및 검토(정책수립, 집행, 만족도 조사, 평가, 감사 등)가 필요한 경우에 한하여 진흥원의 다른 부서, 경기도 및 진흥원의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

⒉ 본인은 본원이 사업지원 신청서를 접수하는 시점부터 성과추적이 완료되는 시점까지 정보제공(보유) 및 활용하는데 동의합니다.

⒊ 본인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리를 보유하고 있으나, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 지원사업 신청 명단에서 제외되거나 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

⒋ 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2026 년    월    일

신청기업명                     (인)

대  표  자                      (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

과제정보 공개 동의 및 유사사업 이중수혜 금지 서약서

⒈ 본사는 경기도 『의료기기 기업 해외진출 지원』사업에 지원한 기업으로서, 아래 과제정보의 전부 또는 일부를 공개하는데 동의합니다.

가. 사업계획서 일체

나. 기업의 명칭 및 연락처

다. 대표자 및 담당자의 성명과 연락처 등

라. (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

마. (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창ㆍ휴ㆍ폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

바.  (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

사. 공개목적 : 기개발ㆍ기지원과제ㆍ추진 중인 과제와의 중복성 여부판단 및 지원이력관리

아. 공개 동의 효력 : : 본 동의서를 제출한 시점부터 계속

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

⒉ 수집‧조회 및 활용 기관

가. 해당 지원사업 소관부처 및 지방자치단체(집행기관 포함)

나. 중소기업 통합관리시스템 운영기관

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의하며, 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관해 자세히 살펴보았으며, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

우리 기업은 본 사업과 관련하여 제출일까지 중앙정부, 지자체 및 각 집행기관을 막론하여 이중으로 수혜받은 바 없고, 향후에도 이중으로 수혜받지 않을 것이며, 만약 이중 수혜받을 경우 이유여하를 막론하고 지원사업비 전액을 반납하겠습니다.

2026 년    월    일

신청기업명                     (인)

대  표  자                      (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 및 경기도경제과학진흥원장

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실 확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다. 해당시 체크바랍니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

법위반 사실 이의 및 구제신청서

기업의 법위반 사실 이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

본 지원사업 선정 평가시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)