【서식 1】

2026년 시제품 제작 지원사업 신청서
기업개요	기 업 명								대 표 자
	사업자등록번호								홈페이지				http://
	소 재 지 (주 소)		(우편번호 : )
	업 종		한국표준산업분류코드 (대분류/중분류)						업 태
신청개요	개발 제품명								제작 기간(계획)					2026. 00. 00. ~ 2026. 00. 00.
	총 제작비		(최대) 20,000 천원
	담 당 자 (과제 책임자)		소속부서								직위
			성명								E-mail
			전화번호								휴대전화
기업현황	주 생산품
	매출액 (2025년도 기준)		000			천원		직원 수 (4대 보험 가입자 기준)						00			명
	기술 현황		특허등록:	0건			특허출원:			0건		실용등록:			0건	실용출원:		0건
상기와 같이 시제품 제작 지원사업 신청서를 제출합니다. 본 신청서 및 제출 서류의 기재 내용은 모두 사실임을 확인하며, 허위 사실이 있을 경우 선정 및 지원 취소는 물론 「전북대학교 혁신의료기기 비임상센터」 지원사업 참여 제한 등 어떠한 불이익에도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2026년 00월 00일 기업명 : 대표자 : (직인 혹은 서명) 전북대학교 혁신의료기기 비임상센터장 귀하
제출서류		☐ [서식 1] 시제품 제작 지원사업 신청서 1부 ☐ [서식 2] 시제품 제작 계획서 1부 ☐ [서식 3] 개인정보 및 초상권 자료 수집‧이용‧제공 동의서 1부 ☐ [서식 4] 중복지원 금지 확약서 1부 ☐ 사업자등록증 사본 1부 ☐ 전년도(2025) 재무제표 사본 1부 ☐ 가점 사항 해당 서류 사본 1부 (해당 시)

【서식 2】

시제품 제작 계획서

※ 작성 분량에 제한 없으며, 페이지 추가하여 상세히 작성 (작성 시 파란 글씨 삭제 必)

시제품 제작 개요

1) 제작 필요성

※ 객관적인 자료를 근거로 신청 내용에 대한 필요성과 사업 지원의 필요성 서술

- (포함 내용) 기술 개요, 제작 필요성, 국내외 시장 및 기술 동향, 제작품의 경쟁력, 기대효과 등

2) 제작 목표 및 내용

※ 과제 수행 내용을 구체적으로 작성 (도면‧도안 및 사진 자료 첨부 가능)

- (포함 내용) 제작 목표, 제작 방향, 제작 내용, 시제품의 규격 등

※ 제작하고자 하는 시제품의 규격 및 최종 성능의 목표치 등에 대한 정량적 내용 필수 포함

3) 향후 계획

※ 제작한 시제품의 활용 방안 작성

- (포함 내용) 향후 활용 방안, 사업화 계획 등

2. 추진 일정 및 소요 예산

1) 세부 추진 일정

추진 내용	추진 일정
	00월		00월				00월				00월
	0주	0주	0주	0주	0주	0주	0주	0주	0주	0주	0주	0주
ex) 2D, 3D 설계
ex) 목업 제작 업체 선정
ex) 워킹, 디자인목업 제작
ex) 워킹, 디자인목업 수정
ex) 워킹, 디자인목업 제작 완료
ex) 최종보고서 제출
개발 완료일(계획)	2026년 00월 00일

※ 상기 일정은 실제 일정에 맞춰 변경할 수 있으나, 최종보고서의 제출 기한은 반드시 협약일에 맞게 진행되어야 함

2) 총 소요 비용 산출

비목	총 사업비	비고
시제품 제작 지원 사업비	천원(부가세 포함)

※ 총 사업비는 부가세를 포함하여 20,000 천원을 초과할 수 없음

3) 세부 소요 비용 산출

(단위 : 천원)

구분(항목)	산출내역	금액(원)
합 계

※ 사업비 세부 산출 내역은 시제품 제작에 필요한 상기 항목만을 인정

※ 인건비 및 시제품 제작 사업과 무관한 비용은 계상 불가

※ 사업추진과 관련하여 수혜기업의 재료/장비/기술 등에 대한 내부비용은 계상 불가

【서식 3】

개인정보 및 초상권 자료 수집·이용·제공 동의서

전북대학교 혁신의료기기 비임상센터 지원사업 참여와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 전북대학교 혁신의료기기 비임상센터 지원사업 관리 및 사업 실적 보고를 위한 정보 활용

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, e-mail, fax), 소속, 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물 등

□ 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 보유 목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기한다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력 관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 참여일로부터 5년까지이다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 사업의 참여가 불가하다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	(□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 산업통상자원부, 한국산업기술진흥원 등 예산 지원기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 전북대학교 혁신의료기기 비임상센터의 기업지원사업 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유 목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기한다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 사업의 참여가 불가하다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	(□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2026년 00월 00일

신청인(대표자) 성명 :           (서명)

【서식 4】

중복지원 금지 확약서

당사는 전북대학교 혁신의료기기 비임상센터에서 「산업혁신기반구축사업」의 일환으로 추진되는 2026년 시제품 제작 지원사업 신청 과제와 관련하여, 동일 또는 유사한 내용의 과제로 국가, 지방자치단체, 공공기관 및 유관기관 등에서 시행하는 각종 지원사업에 중복하여 지원을 받은 사실이 없음을 확약합니다. 또한 향후에도 동일 또는 유사한 과제로 중복하여 지원받지 않을 것을 확약합니다.

만일 본 과제가 중복지원에 해당하는 것으로 확인될 경우, 선정 취소, 지원금 환수 및 관련 규정에 따른 제재 조치 등 이에 따른 민·형사상 모든 책임을 부담할 것에 동의합니다. 아울러, 이로 인하여 향후 전북대학교 혁신의료기기 비임상센터에서 시행하는 각종 지원사업의 참여가 제한될 수 있음을 충분히 인지하고 이에 동의합니다.

2026년  00월  00일

과제책임자	(인)

기 업 명		대 표	(인)

전북대학교 혁신의료기기 비임상센터장 귀하