[서식2]

평택시 「반도체 첨단소자 공정개발 」지원사업 신청서 특성평가 및 신뢰성 분석 -
기본현황	업 체 명						대표자
	소 재 지
	종업원수		명	업종		생산품
	품 목 명		□ 소재( )/ □ 부품( )/ □ 장비( )
	연 락 처		부 서			담 당 자	직 위
			전 화				성 명
			팩 스				휴대폰
	홈페이지					이메일
	전년도매출액					사업자번호
【장비사용료 지원금 신청】
시지원금		금 원정 (￦ 원)
기업부담금		금 원정 (￦ 원)
관련법령과 지침(공고문 포함)을 준수하면서 동 사업의 참여신청서를 제출합니다. 아울러, 동 참여신청서 상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 참여기업 대표 : (인) - 법인인감 과제책임자 : (인) 평택시장 귀하 한국나노기술원장 귀하
※ 첨부서류 장비사용계획서(별첨1), 기업부담금 납입확약서(별첨2), 개인정보 수집·이용·제공 동의서 (별첨3), 사업자등록증 1부, 중소기업확인서 또는 중견기업확인서 1부, 법인인감증명서 1부

[별첨1] 장비사용 계획서

장비사용 계획서
(1) 분석장비 이용계획	장 비 명	사용료(원)	사 용 목 적	비 고
	계

(2) 지원 필요성

(3) 특성평가 및 신뢰성 분석 내용

(4) 활용계획 및 기대효과

※ 칸 초과시 별지 사용 가능

[별첨2] 납입확약서

기업부담금 납입확약서

기업명
신청기관
지원금 (신청금액)	일금 원(₩ )
기업부담금 (VAT 별도)	일금 원(₩ )

위의 사업 선정 확정 시 평택시 사업지원금 지원 따른 기업부담금 납부에 대해 확약합니다.

2026년  월   일

신청기업 :           대표자         (인)

평택시장 귀하

한국나노기술원장 귀하

[별첨3]  개인정보 이용 동의서

개인정보이용(제공·조회)동의서

평택시 및 한국나노기술원은 「평택시 반도체 첨단소자 공정개발 지원사업」과 관련하여 개인정보보호법□제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집ㆍ이용 목적	2026 평택시 반도체 첨단소자 공정개발 지원사업 관련 평가 및 사업 운영·관리
수집하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 생년월일 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
보유ㆍ이용 기간	사업 종료일로부터 5년
보유ㆍ이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	한국나노기술원은 보다 원활한 사업추진을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 평택시 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
추가 수집 항목	※ 없음
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	사업운영 관련 자료 제공
제 3 자	평가위원, 신용정보조회기관 등
제공하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 생년월일 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
제공 기간	사업 종료일로부터 5년
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	한국나노기술원은 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
20 년 월 일
기업명 : 신청인(대표자) : (인) 사업담당자 : (인)