건설현장 자율안전 컨설팅 신청서

▢ 신청업체 현황

현 장 명		시공업체명
산재예방 실적평가		사고사망 만인율
소 재 지		현장소장
공사기간	. . . ～ . . .	공사금액	억원
공사종류		현공정율	%
전화번호 (FAX)	( )	발주자

▢ 자율안전컨설팅 수행자(기관) 현황

전문가	소속			기 관 소 재 지
	직책			성 명
	거주지	시 구(군) 동(휴대전화: )
	자격 (자격번호)		생년월일		. . .
			건설안전경력		년 월
계약일자		2026. . .		계약기간	∼
계약내용
소속기관성격		□재해예방지도기관 □진단기관

* 계약내용은 1회 컨설팅 비용, 점검(컨설팅) 시기, 방법 등을 간략히 기재

2026.     .      .

현장소장                      (서명)

자율안전컨설팅 기관                   (서명)

붙임 : 1. 컨설팅 계획(기관) 및 전문가(점검수행자) 자격증 사본

2. 컨설팅 이행계획서