[서식 1]

(앞면)
경상남도 농어업인수당 지급신청서
신청인 1 (경 영 주 □ 공동경영주□) (배우자 유□ 무□)	□ 농 업				□ 임 업					□ 어 업
	□ 1인(경영주) 농림어가						□ 2인(경영주‧공동경영주(부부) 농림어가)
	성 명								주민등록번호
	주민등록주소								전화번호(HP)
	경영체등록번호								지급수단			시군별 지급수단 수정사용
신청인 2 (경 영 주 □ 공동경영주□) (배우자 유□ 무□)	□ 농 업				□ 임 업					□ 어 업
	□ 1인(경영주) 농림어가						□ 2인(경영주‧공동경영주(부부) 농림어가)
	성 명								주민등록번호
	주민등록주소								전화번호(HP)
	경영체등록번호								지급수단			시군별 지급수단 수정사용
배우자(공동경영주가 단독으로 신청할 경우 경영주 정보)			경영주의 성 명						경영주의 주민등록번호
			경영주의 주민등록주소
신청인 확인	부부가 주민등록 또는 농어업경영체 등록이 분리된 경우 경영주의 주소지에서 신청 여부(경영주의 주소지에서 신청해야 함)												여( ), 부( )
	신청 시군 이외 다른 시군에서 중복으로 신청 여부												여( ), 부( )
	전년도 공익직불금 수령 여부												여( ), 부( )
	전년도에 각종 보조금 부정 수급한 사실 여부												여( ), 부( )
1. 상기 본인은 경상남도 농어업인수당 지급사업을 신청하며, 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 행정정보공동이용(주민등록등‧초본, 농어업경영체등록확인서, 가족관계증명서, 소득금액증명원, 기본형 공익직접지불사업 관련 시스템) 등을 통하여 신청인의 개인정보를 확인하는 것과 보조금 수령 이후, 본 사업의 이행조건 검증결과를 반영한 반환 명령에 어김없이 따를 것에 동의합니다. 【동의 □, 미동의 □】 2. 농어업인수당 수령으로 인해 기초생활생계비 등 복지급여 지원금액이 감액되거나 대상에서 탈락되더라도 이의제기를 하지 않을 것을 동의합니다. 【동의 □, 미동의 □】 3. 사업추진과 관련된 개인정보 수집‧이용‧제공에 동의합니다(필수). 【동의 □, 미동의 □】 (동의시 반드시 □에 √ 표시), (미동의 시 해당 서류를 직접 제출) 년 월 일 신청인 1 : 성명 (날인 또는 서명) 신청인 2 : 성명 (날인 또는 서명)
읍·면·동장 귀하								담당공무원 (인)
마을 이‧통장에게 신청서 제출경우		마을 이‧통명						마을 이‧통장			(인)
		이통장 확인(관내 주소지를 두고 실제 거주 여부)						경영주			여( ), 부( )
								공동경영주			여( ), 부( )

[서식 1]

(뒷면)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

경상남도 농어업인수당 지급 조례에 따라 농어업인수당 업무 추진을 위해 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

- 다      음 -

◇ 개인정보 수집 목적

1. 농어업인수당 지급 대상자 선정

2. 농어업인수당 지급

◇ 일반정보의 수집

- 필수정보 : 성명, 주소

※ 농어업인수당 대상자 여부를 정확하게 확인하기 위한 필수정보로 동의하지 않을 경우 본 서비스를 받는데 제한을 받을 수 있습니다.	【동의 □, 미동의 □】

- 선택정보: 전화번호(휴대폰번호)

※ 전화번호(휴대폰번호) 수집은 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함입니다. 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스를 받는데는 제한은 받지 않습니다.	【동의 □, 미동의 □】

◇ 고유식별정보(주민등록번호)

- 주민등록번호 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함입니다. 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.	【동의 □, 미동의 □】

◇ 제3자 제공에 관한 사항

- 농어업인수당 사업을 위해 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원, 금융기관, 농어업경영체 정보(등록기간 유지여부, 공동경영주 등록 여부 등) 조회를 위한 기관 등에게 제공될 수 있습니다. 동의하지 않을 경우 농어업인수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.	【동의 □, 미동의 □】

◇ 목적 외 이용

- 수집된 개인정보를 활용하여 농어업인수당 지급과 관련된 교육‧홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 합니다. 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다.	【동의 □, 미동의 □】

◇ 개인정보 보유 및 폐기

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

년     월	일

신청인 1 :  성명              (서명)

신청인 2 :  성명              (서명)

배우자(공동경영주가 단독으로 신청할 경우 경영주) : 성명          (서명)

[서식 2]

경작사실확인서

신청인 (경영주)	성 명					생년월일
	주 소					전화번호
신청인 (공동경영주)	성 명					생년월일
	주 소					전화번호
경작확인대상농지 (임지)	농지(임지) 소재지				공부상 재배면적 (㎡)		품목 또는 축종	경작사실여부
								경작여부 (○,×)	휴경면적 (㎡)	재배기간 (연도)
	읍ㆍ면ㆍ동		리ㆍ통	지번

상기 신청인이 경상남도 농어업인수당 지원사업의 보조금 지급을 신청하는 농지(임지)의 경작자임을 확인합니다.

확인자 구분

마을명

성명

생년월일

전화번호

확인일

서명

농지소재지 이(통)장

* 이(통)장의  확인을 받지 못하는 경우에는 농지 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.

농지(임지)소재지 거주자

농지(임지)소재지 거주자

* 농지소재지 이‧통장의 확인을 받지 못하는 경우에는 농지 소재지 읍․면․동의 담당 공무원의 확인으로 농지 소재지 이․통장의 확인을 갈음할 수 있습니다.

농지(임지)소재지

담당공무원

소속 :

성명 :

확인일 :    .   .   .

○○○시장·군수 귀하

* 농지소재지 거주자 확인은 농어업인수당 신청자와 가족관계(민법 제779조) 외의 자로 한정

* 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢경상남도 농어업인수당 지급 조례 시행규칙｣ 제6조에 따라 보조금의 지급을 제한할 수 있음

[서식 3]

【시군보관용】

경상남도 농어업인수당 신청 접수증

접수번호 :	○○시군 ○○읍면동-○○○호
경 영 체 :	농업인[ ] 임업인[ ] 어업인[ ]
경영주‧ 공동경영주	경영주[ ] 공동경영주[ ]
성 명		생년월일
주 소
연 락 처	＊신청서 연락처 기재
20○○년 경상남도 농어업인수당 지원사업을 신청합니다.
20○○년 ○○월 ○○일
신청인 : (인)
○○읍·면·동장 귀하

【농어업인용】

경상남도 농어업인수당 신청 접수 확인증

접수번호 :	○○시군 ○○읍면동-○○○호
경 영 체 :	농업인[ ] 임업인[ ] 어업인[ ]
경영주‧ 공동경영주	경영주[ ] 공동경영주[ ]
성 명		생년월일
주 소
연 락 처	＊신청서 연락처 기재
20○○년 경상남도 농어업인수당 지원사업에 대한 신청접수를 확인합니다.
20○○년 ○○월 ○○일
○○읍·면·동장 (직인)

[서식 4]

영농·영어 심의위원회 명단 및 심사표

20 년도 영농·영어 심의위원회 위원 명단
연번	성명	주소	서명 또는 인	비고
1				위원장
2				위원
3				위원
4				위원
5				위원
□ 영농·영어 심의위원회 심사결과 ○ 일 시 : 20○○년 월 일 ○ 장 소 : ○ 참석인원 : 명 ○ 회의결과 : 신청자 총00명 중 00명을 지급대상자로 심사함(제외대상 : 00명) - -

[서식5]

영농·영어심의위원회 심사 지급대상자 명단 /

○○시군 지급대상자 선정결과 * 엑셀로 제출

연번	읍면동	구분		성명	주민번호	주소 (행정리)	연락처(H.P)	비고
		농업/임업/ 어업	경영주/ 공동 경영주
1							010-1234-5678
2

※ 자격검증(농어업경영체등록여부, 중복신청 등)을 위해 주민번호 정확히 기재

[서식6]

영농·영어심의위원회 심사 제외대상 명단 /

○○시군 지급제외대상자 명부  * 엑셀로 제출

연번	읍면동	구분		성명	주민번호	주소	제외사유
		농업/임업/ 어업	경영주/ 공동 경영주
1							예) 미거주, 미경작, , 소득초과, 직장가입자 등
2

[서식 7]

지급대상 제외 통보서

신청인	성명		생년월일
	주소	○○시군 ○○읍면동
	연락처
제외사유

「경상남도 농어업인수당 지급 조례 시행규칙」제2조, 제5조, 제6조의 규정에 의하여 경상남도 농어업인수당 지원사업 대상자에서 위와 같은 사유로 제외되었음을 통보합니다.

20  년    월    일

○○읍․면․동장

[인]

* 위 내용에 이의가 있는 경우 14일 이내에 이의 신청 하시기 바랍니다.

[서식 8-1]

지급대상 제외에 대한 이의신청서
신청인	성명		생년월일
	주소			전화번호
<이의신청 내용>
이의 신청 내용
경상남도 농어업인수당 지원사업의 보조금 지급대상에서 제외된 사실에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 년 월 일 이의신청자 (인) ○○ 시장․군수 (귀하)
구비서류 : 이의신청 내용을 확인할 수 있는 서류 첨부

[서식 8-2]

「지급대상 제외 이의신청」에 대한 결과 통보서

신청인	성명		생년월일
	주소	○○시군 ○○읍면동
	연락처
이의 신청 내용
이의 신청에 대한 결과	귀하가 제기하신 지급대상 제외 이의신청에 대하여 「경상남도 농어업인수당 지급 조례 시행규칙」제 조에 의하여 농어업인수당을 (지급/제외함)

경상남도 농어업인수당 지원사업의 보조금 「지급대상 제외 이의신청」에 대한 결과를 위와 같이 통보합니다.

20  년    월    일

읍·면·동장 / ○○ 시장․군수

[인]

[서식 9]

´○○년 ○○시군 농어업인 수당 지원 대상자 선정결과(게시용)

읍·면·동	경영체 구분	경영주 구분	성 명
○○읍·면·동	농업경영체	경영주	홍＊동
○○읍·면·동	〃	공동경영주	강＊도
○○읍·면·동	〃		김＊수
○○읍·면·동	〃		춘＊시
○○읍·면·동	임업경영체		원＊시
○○읍·면·동	어업경영체		강＊시
○○읍·면·동	〃		동＊시
○○읍·면·동	〃		태＊시
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[서식 10-1]

농어업인수당 대리 수령(선불카드) 확인서

지 급 대상자 (위임자)	이름	생년월일
	주소	전화번호
대 리 수령자 (수임자)	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
위임내용	○○○○년 농어업인 수당(선불카드) 수령
위임사유	예시) ○○○○년 월 일 △△병원에 입원, 연내 퇴원불가 등 거동불가로 연내 수당 수령 불가

본인은 20  년 농어업인수당 지급대상자로 선정되었으나, 위와 같은 사유로 연내 수당수령이 불가하여 상기 수임자를 지정하여 대리 지급받고자 하오니, 수임자에게 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

위 임 자      성명               (날인 또는 서명)

확 인 자      ○○ 읍․면․동장        (직인)

〇〇금융기관 귀하(금융기관에 제출), 〇〇 읍·면·동장 귀하

※ 첨부서류: 직접수령 불가능·수임자 등을 증명하는 서류(입원확인서, 가족관계증명서 등)

유의 사항

1. 위임받는 사람은 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증)을 제시해야 합니다.

2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위종·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

[서식 10-2]

농어업인수당 지급·수령 대장  ＊엑셀서식 활용

○○읍·면·동(지류 또는 선불카드로 배부하는 경우 작성)

연번	지급대상자						수령일	수당 수령 및 지급확인				선불카드 번호
	구분		성명	주민번호	주소	연락처		수령자 (서명)	담당공무원
	농업/ 임업/ 어업	경영주/ 공동 경영주							직급	성명	서명
계

[서식 11]

소요예산 신청내역 (읍·면·동 →시·군 → 도)   * 엑셀로 제출

(단위 : 명, 천원)

시군명	읍면동	신청자 (A)		제외자 (B)		지 급 대상자 (C = A-B )		사업비
		경영주	공 동 경영주	경영주	공 동 경영주	경영주	공 동 경영주	합계 (100%)	도비 (40%)	시군비 (60%)

[서식 12]

사업비 집행실적 및 정산보고서(시·군 → 도)

(농협→시·군)  * 엑셀로 제출

(단위 : 명, 천원)

시·군	지급계획				지급액				잔액
	사업량	사업비			사업량	사업비			사업량	사업비
		계	도비	시군비		계	도비	시군비		계	도비	시군비
계

[서식 13]

경상남도 농어업인수당 부당신청·사용 신고서
위반자		성명
		주소
<위반 내용>
부정 수급 내용
경상남도 농어업인수당 지원사업의 보조금을 지급 받는 농어업인의 수당 부정수급 등 위반 사실이 발견되어 위와 같이 위반 사실 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청자 (서명·날인) 시장/군수 (귀하)
신고자 인적사항
성명			주소			연락처
구비서류 : 위반 사실을 확인할 수 있는 서류를 첨부

[서식 14]

경상남도 농어업인수당 부당신청·사용 확인 통보서
위반자	성명
	주소
<위반 내용>
부정 수급 내용
상기인은 ○○년도 경상남도 농어업인수당 지원사업의 보조금을 지급 받는 농어업인의 수당을 부정수급 등 사실이 위와 같이 확인되어 경상남도보조금관리조례 및 사업시행지침 등 관련규정에 의해 (전액환수 및 향후 00년간 신청이 제한) 됨을 안내드립니다. 년 월 일 확인자 ○○시장군수 (직인) ○○○ (귀하)

참고		경상남도 농어업인수당 사용 제한 업종

※ 농협채움포인트카드제한업종이며, 시·군별 지역사랑상품권은 시·군별 지역사랑상품권 기준에 따르고, 동일하게 설정가능할시는 아래와 같이 설정

업종	업종코드
총포류판매점	6003
골프장	6004
골프연습장	6005
카지노	6015
당구장	6011
노래방	2904
기타 레져업소	6099
성인용품점	4507
안마시술소	2905
유흥기타	2999
칵테일바	8010
유흥주점	2902
단란주점	2901
나이트클럽	2903
인터넷쇼핑몰	4301
상품권	4505
농촌사랑상품권	4506

* 국세, 지방세, 공공요금, 통신, 버스요금은 적용 안됨