[서식1] 참여신청서

「뿌리청년 일할맛남」 참여신청서

사업장명

대표자명

사업자등록번호

(법인등록번호)

-

사업장형태

본사 /  지사

상시 근로자 수

명

기업 유형

중소기업 /  중견기업

※ 대기업은 참여 불가

사업장 소재지

업 종

□주조	□금형	□소성가공	□열처리
□표면처리	□용접	□사출·프레스	□정밀가공
□적층제조	□산업용필름지류공정	□로봇	□센서
□산업지능형SW	□엔지니어링 설계	□기타( )

담당자

정보

담당자명

직위(직책)

부서

사무실

핸드폰

E-Mail

□뿌리청년 일할맛남□ 사업 공고문에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.

년     월     일

기업명:

대표자명:

(서명 또는 인)

(사)인천경영자총협회장 귀하

첨부서류

1. [서식1]「뿌리청년 일할맛남」참여신청서

2. [서식2]「뿌리청년 일할맛남」운영계획서

3. [서식3] 기업정보 활용 및 제3자 제공 안내문

4. [서식4] 개인정보 수집∙이용∙제공 및 고유식별정보 처리 안내문

6. [서식5] 기업자격 확인서

7. [서식6] 청년채용자 명단 통보서

8. [서식7] 근로자 사전 설문조사

9. [서식8] 청렴이행 서약서

10. 사업자등록증

11. 고용보험 사업장 취득자 가입자 명부(기준일: 2026년 2월 6일 기준)

12. 뿌리산업 증빙자료(뿌리기업확인서, 공장등록증, 주업종코드확인서 중 택1)

[서식2] 운영계획서

「뿌리청년 일할맛남」 운영계획서

■ 신청 배경 및 개선 필요성(100자이상)

〈작성요령〉

∙ 본 사업에 신청하게 된 배경을 간략히 작성

∙ 현재 운영상 어려움이나 개선이 필요한 이유를 함께 기재

∙ 청년 근로자 근무여건과의 연관성을 포함하여 작성

■ 구내식당 현황

※  위탁운영의 경우 위탁운영계약서를 반드시 별첨 제출하시기 바랍니다.

구 분

내  용

구내식당 보유여부

있음    없음

구내식당

내부사진

구내식당 내부 전경사진	배식대 또는 식단 제공 사진
(사진첨부)	(사진첨부)

1인 식단가

평일 중식 기준             원

회사 자부담률

%

식당 운영방식

자체운영   위탁운영  기타(          )

위탁운영

현황

(해당기업만)

위탁업체명

(대표자명)

위탁운영 정보

계약기간

(년  월  일 ~  년  월  일)

정산기간

예: 월 정산, 건별 등

대금결제일

예: 당월말,익월 말일,선임금 등

※ 본 서식은 총 2페이지로 구성되어 있습니다.

다음 페이지 계속 -

■ 운영 계획(각 항목별 200자 이상)

식단 개선 실행계획	〈작성요령〉 ∙ 현재 식단의 문제점 및 개선 필요 사항을 바탕으로 한 개선 계획을 구체적으로 작성 ∙ 자체 운영 또는 위탁업체와의 협의 진행 여부 ∙ 메뉴 개선 방식(예: 주 1회 특식, 월별 메뉴 개편, 계절 메뉴 도입 등)
지원 종료 후 운영 계획	〈작성요령〉 ∙ 지원 종료 이후에도 식단 품질 유지를 위한 노력 방향과 운영 방안을 기재 ∙ 회사 자체 예산 반영 여부 및 향후 식단 운영 방향 등 자체 재원 확보 방안을 기재 ∙ 현재 운영 여건을 고려하여 계획의 현실성과 이행 가능성을 중심으로 작성

■ 사업 활용 및 근로환경 개선 계획(각 항목별 200자 이상)

홍보 및 확산 계획	〈작성요령〉 ∙ 본 사업 취지를 근로자에게 어떻게 안내하고 내부적으로 확산할 것인지 구체적으로 작성 ∙ 사내 게시판, 인트라넷, 사내 교육, 홈페이지, SNS 등 활용 예정 채널을 기재 ∙ 우수사례 선정 시 홍보 콘텐츠 제작 및 언론 홍보 협조 가능 여부를 포함
근무환경 개선 노력 및 계획	〈작성요령〉 ∙ 식단 개선 외에 청년 및 근로자를 위해 추진 중이거나 계획 중인 근무환경 개선 노력을 작성 ∙ 휴게공간, 복지제도, 작업환경, 근무제도 등 물리적·제도적 개선 사항을 포함하여 기술 ∙ 실제 이행 가능한 수준의 계획 위주로 작성

■ 청년 추가계획

〈작성요령〉

∙ 사업기간 중 신규 채용 예정 인원과 시기를 간략히 기재

∙ 청년 채용 방법 및 인천시 뿌리산업·청년정책 연계 활용 의사가 있는 경우 함께 작성

[서식3] 기업정보 활용 및 제3자 제공 안내문

기업정보 활용 및 제3자 제공 안내문
1. 기업정보의 수집∙이용에 관한 사항
수집·이용 목적	• 「뿌리청년 일할맛남」 참여기업 접수·심사·선정 및 지원 • 사업 운영을 위한 기업 자격요건 확인 • 지원금 산출·지급·정산 및 관리 • 사업 추진 실적 및 성과 평가 • 중앙부처·지방자치단체 일자리 관련 시스템 등록 및 정책자료 활용 • 사업 관련 연구·설문조사 활용
수집 항목	• 사업장명 · 사업자등록번호 · 소재지 · 대표자명 · 이메일 · 연락처 · 업종 및 업종코드 · 4대 사회보험 가입현황 · 공장등록증(해당 시) · 뿌리기업 확인서(해당 시) · 법인(또는 사업자) 명의 계좌번호 · 구내식당 위탁계약서 · 구내식당 식단표 · 기타 본 사업 참여 및 정산에 필요한 증빙자료
보유·이용 근거	• 기업정보(법인정보) 수집·이용 근거 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조 · 제26조, 「고용정책기본법」 제6조 · 제9조의2, 「지방보조금 관리 관련 법령 및 인천광역시 조례」,「지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업 운영지침」 • 개인정보(대표자·담당자 등) 수집·이용 근거 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호 · 제3호
2. 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공 목적	• 사업 참여기업 관리 • 지원금 집행·정산 및 검증 • 사업 실적 및 성과 평가 • 중앙부처·지방자치단체 보고 • 일자리 정책자료 및 통계 활용
제3자 제공 기관	• 고용노동부, 중부지방고용노동청, 한국고용정보원, 인천광역시, 인천지역인적자원개발위원회
제공항목	• 사업장명 · 사업자등록번호 · 소재지 · 대표자명 · 이메일 · 연락처 · 업종 및 업종코드 · 4대 사회보험 가입현황 · 공장등록증(해당 시) · 뿌리기업 확인서(해당 시) · 법인(또는 사업자) 명의 계좌번호 · 구내식당 위탁계약서 · 구내식당 식단표 · 기타 본 사업 참여 및 정산에 필요한 증빙자료
제공 근거	「보조금 관리에 관한 법률」 제25조 · 제26조, 「고용정책기본법」 제6조 · 제9조의2, 「지방보조금 관리 관련 법령 및 인천광역시 조례」, 「지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업 운영지침」
당사는 위 고지사항(기업정보 수집·이용 및 제3자 제공)에 대하여 충분히 안내받았으며, 그 내용을 확인하였습니다.
년 월 일
대표자		성명	(서명 또는 인)
(사)인천경영자총협회장 귀하

[서식4] 개인정보 수집∙이용∙제공 및 고유식별정보 처리 안내문

개인정보 수집∙이용∙제공 및 고유식별정보 처리 안내
1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항
수집·이용 목적	• 사업 참여자 자격 확인 및 관리, 구내식당 식단가 지원을 통한 청년 근로환경 개선 효과 검증, 청년 고용 유지 및 근속 현황 분석, 지원금 산출·지급·정산 및 사후관리, 사업 운영 실적 및 성과 평가
수집 항목	• 성명 · 이메일 · 연락처 · 4대보험 가입현황 · 거주지 · 입사일자 · 소속 부서 · 근로계약서
보유·이용 근거	• 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제3호, 「고용정책기본법」 제6조 및 제9조의2·제13조의2·제15조의3, 제15조4, 「고용보험법」 제8조 제1항 제10조, 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조 제3항·제4항
2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공 목적	• 사업 참여자 자격 확인 및 정부 재정지원 일자리사업 중복 참여 여부 검증, 청년 고용 유지 및 근속 여부 확인, 고용보험 이력 검증, 보조금 지급 및 정산 관리, 사업 운영 실적·성과 평가, 고용노동부 및 한국고용정보원의 고용정책 통계 작성, 사업 운영의 적정성 검토 및 정책 개선 자료 활용
제3자 제공 기관	• 고용노동부, 중부지방고용노동청, 한국고용정보원, 인천광역시
제공항목	• 성명 · 이메일 · 연락처 · 4대보험 가입현황 · 거주지 · 입사일자 · 소속 부서 · 근로계약서
제공 근거	• 「개인정보 보호법」 제17조 제1항 제2호, 「고용정책기본법」 제13조의2제15조의3, 제15조4, 「고용보험법」 제8조 제1항·제27조 제1항, 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조 제3항·제4항, 제26조 제1항
3. 고유식별정보 수집에 관한 사항
이용 목적	• 사업 참여자 자격 확인 및 관리, 고용보험 가입 여부 및 재직 현황 확인, 유사 일자리사업 중복수혜 방지
이용항목	• 고유식별정보(주민등록번호)
보유·이용 근거	• 「개인정보보호법」 제24조의2 제1항 제1호, 「고용보험법」 제8조 제1항 제10조, 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조 제3항·제4항, 「고용정책기본법」 제6조, 제9조의2
4. 고유식별정보 제3자 제공에 관한 사항
제공 목적	• 사업 참여자 자격 확인 및 정부 재정지원 일자리사업 중복 참여 여부 검증, 고용보험 가입 이력 및 재직 여부 확인, 사업 운영 실적 및 성과 평가, 고용노동부 및 한국고용정보원의 고용정책 통계 작성, 정책 개선을 위한 기초자료 활용
제3자 제공 기관	• 고용노동부, 중부지방고용노동청, 한국고용정보원, 인천광역시, 인천지역인적자원개발위원회
제공항목	• 고유식별정보(주민등록번호)
제공 근거	• 「개인정보 보호법」 제17조 제1항 제2호, 제24조의2 제1항 제1호, 「고용보험법」 제27조 제1항, 「고용정책기본법 시행령」 제11조 제1항 제1호·제3호, 「보조금 관리에 관한 법률」 제26조 제1항 및 같은 법 시행령 제12조 제1항 제2호·제3호
본인은 위 고지사항(개인정보 수집·이용, 제3자 제공, 고유식별정보 처리 등)에 대한 고지사항에 대하여 확인하였습니다.
년 월 일
확인자*		성명	(서명 또는 인)
*2026년 1월28일 이후 입사한 청년 근로자를 뜻함(최초1회에 한함)
(사)인천경영자총협회장 귀하

[서식5] 기업자격 확인서

「뿌리청년 일할맛남」 기업자격 확인서

※ [  ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

당사는 ｢2026년 뿌리청년 일할맛남｣에 공고문에 따라 참여 신청함에 따라 아래와 같이 가입 제외

또는 제한요건에 해당되지 않음을 확인합니다.

“기업”의 「2026년 뿌리청년 일할맛남」 참여자격 제외 또는 제한 사유 해당 여부
① 신청일 현재 뿌리기술을 영위하고 있는 기업			［ ］예 ［ ］아니오
② 2026년 1월 28일 이후 청년*을 1명 이상 신규 채용한 기업 * 만 18세 이상 만39세 이하			［ ］예 ［ ］아니오
③ 실제 참여하고자 하는 사업장의 소재지가 인천광역시가 아닌 기업			［ ］예 ［ ］아니오
④ ｢산업안전보건법 제 10조｣에 따른 사망재해 발생 등 산업재해 예방조치 의무를 위반한 사업장으로 공표된 사업장(최근2년이내)			［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 「근로기준법」제42조의2에 따라 그 명단이 공표된 임금체불 사업주(장)(최근2년이내)			［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 사업장 내 구내식당을 보유하고 있는 기업			［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 「중소기업기본법」 또는 「중견기업 성장촉진 및 경쟁력 강화에 관한 특별법」에 따른 기업이며, 대기업에 해당하지 않는 기업			［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 2026년 2월 6일 기준, 고용보험 피보험자 수가 300인 이하인 기업			［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 신청일 이후 타 시‧도로 주소지 이전 또는 이전 계획이 있는 사업장			［ ］예 ［ ］아니오
⑩ 신청일 기준 국세 및 지방세 체납기업			［ ］예 ［ ］아니오
본 사업장은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재 내용이 사실과 다를 경우 신청거절, 선정취소, 지원금액 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.
년 월 일
기업명:	대표자명:			(서명 또는 인)
(사)인천경영자총협회장 귀하

[서식6] 청년 채용자 명단 통보서

청년 채용자 명단 통보서
※ 본 사업은 청년 신규채용 실적과 사업 성과 관리를 위해 청년 채용자 명단을 제출받습니다. 제출 시기는 사업 신청 시 및 지원금 신청 시이며, 명단에 포함된 청년의 [근로계약서, 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리 안내문, 4대사회보험 가입내역확인서]를 함께 제출해야 합니다. (최초1회)
사업장 개요	사업장명						사업자등록번호
	대표자						연락처
청년 채용 인원	명 *2026년 1월28일 이후 채용된 만 39세 이하 청년근로자
청 년 채용자 명단	성명	주민등록번호			취업일자	고용보험 취득일자			연락처			거주지역 (시·도)
		-
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첨부서류	▷ [서식4] 개인정보 수집∙이용∙제공 및 고유식별정보 처리 안내문 ▷ 근로계약서 ▷ 4대사회보험 가입내역확인서 ⟶ 4대사회보험 정보연계센터 누리집(www.4insure.or.kr)에서 발급 가능
위와 같이 「뿌리청년 일할맛남」 사업과 관련하여 청년 채용자 명단을 제출합니다.
년 월 일
기업명:			대표자명:								(서명 또는 인)
(사)인천경영자총협회장 귀하

[서식7] 근로자 사전 설문조사

인천광역시와 (사)인천경영자총협회는 인천지역 뿌리산업 분야에 종사하는 청년 및 근로자의 근로의욕과 만족도를 높이기 위해, 기존 식단가에 1인당 최대 2,000원을 추가 지원하는 구내식당 식단 품질 향상 사업을 추진하고 있습니다. 이에 따라 근로자 여러분의 다양한 의견을 수렴하여 사업 운영에 반영하고자 본 설문조사를 실시하오니 적극적인 참여 부탁드립니다. ※ 조사기관 : (사)인천경영자총협회 ※ 총 근로자의 50% 이상 응답 필수
기업명
성 별	① 남성 ② 여성
연 령	① 20대 ② 30대 ③ 40대 ④ 50대 이상
직 급	① 사원 이하 ② 대리급 ③ 과장급 ④ 차장급 ⑤ 부장급 ⑥ 임원급

1. 직장생활 만족도에서 구내식당이 중요도가 크다고 생각하십니까?

① 매우 그렇다        ② 그렇다               ③ 보통

④ 그렇지 않다        ⑤ 매우 그렇지 않다

2. 현재 구내식당 식단 전반에 대해 만족하고 계십니까?

① 매우 그렇다        ② 그렇다               ③ 보통

④ 그렇지 않다        ⑤ 매우 그렇지 않다

3. 귀하께서는 귀사의 구내식당을 얼마나 자주 이용하십니까?

① 매일                ② 주 4회 이상          ③ 주 2~3회

④ 주 1회              ⑤ 이용하지 않음

4. 귀하께서 가장 개선이 필요하다고 생각되는 부분은 무엇입니까? (최대 2개 선택 가능)

① 음식의 맛           ② 메뉴 다양성          ③ 식재료 품질

④ 위생·청결            ⑤ 기타(직접기재:               )

5. 구내식당과 같은 복지 수준이 청년 채용 및 고용유지에 영향을 준다고 보십니까?

① 매우 그렇다        ② 그렇다               ③ 보통

④ 그렇지 않다        ⑤ 매우 그렇지 않다

6. 본 사업(구내식당 품질개선 사업)에서 건의하고 싶은 사항이 있다면 자유롭게 작성해 주세요.

응답해 주셔서 감사합니다.

[서식8] 청렴이행 서약서

「뿌리청년 일할맛남」 청렴이행 서약서
지원사업 청렴이행 서약서 당사(본인)는 부패 없는 지원금 집행과 공정한 사업 운영을 위하여 (사)인천경영자총협회에서 실시하는 지원사업 청렴이행 서약서 시행 취지에 적극 동참하며,【2026년 뿌리청년 일할맛남】사업과 관련하여 다음 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다. 1. 당사는 본 사업 및 지원금 신청 시 신청자격 및 수행능력이 없음에도 불구하고 이를 위조하거나 허위 또는 기타 부정한 방법으로 신청하는 행위를 하지 않겠습니다. 2. 당사는 귀 기관의 심사 및 객관적 절차에 따른 선정과 제반 결정에 대하여 이의를 제기하지 않으며, 본 사업 대상으로 선정될 경우 관련 법령과 규정을 준수하고 성실히 참여하겠습니다. 3. 당사는 본 사업 참여 기간 동안 중앙부처 및 지자체의 동일·유사 지원사업에 중복으로 신청하거나 참여하지 않겠으며, 중복 참여 또는 기타 부정한 방법으로 참여하는 등 당사의 귀책사유가 발생할 경우 참여 중단, 선정 취소 및 지원금 전액 환수 등의 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다. 4. 당사는 본 사업이 구내식당 식단 개선을 통해 청년근로자의 근로만족도 제고와 뿌리산업 정착을 도모하기 위한 목적임을 충분히 이해하고 있으며, 지원금을 오로지 식단 개선 목적으로 사용하고 사업 종료 이후에도 식단 품질 유지를 위해 노력하겠습니다. 5. 당사는 본 사업과 관련하여 귀 기관이 요청하는 경우, 당해 연도 이후 2개 회계연도 동안 매출 현황 및 고용 현황 등 성과자료 제출과 실적 보고에 성실히 협조하겠습니다. 6. 당사는 양심과 명예를 걸고 본 서약의 내용을 반드시 이행할 것이며, 이를 위반할 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론 향후 각종 지원사업 참여 제한 등 귀 기관의 조치 또한 감수하겠습니다.
년 월 일
기업	대표	(서명 또는 인 )
(사)인천경영자총협회장 귀하