<첨부 1 신청서>

근골부담경감 안전장구 지원사업 신청서

신청인	이름		전화번호
신청업체	업체명
	업종		대표자명
	노동자 수		사업자등록번호
	소재지
신청 안전장구	※ 신청 사업장별 물품 신청 개수 확인 후, 부산노동권익센터의 조정 따라 지원 안전장구 개수는 변동될 수 있습니다.
	허리보호대 (최대 신청 14개)		개
	손목보호대 (최대 신청 8개)		개
신청이유	1. 작업 시 위험요인을 중심으로 기재해 주세요.
	작성 공간이 모자란 경우 개별 작성 후 자료 첨부 가능
	2. 그동안의 산재 예방 노력, 사업주의 안전에 대한 의지를 중심으로 기술해 주세요.
	작성 공간이 모자란 경우 개별 작성 후 자료 첨부 가능
부산노동권익센터 센터장 귀하

<첨부 2 청렴이행각서>

청 렴 이 행 각 서

부산노동권익센터「근골부담경담 안전장구」지원사업과 관련하여

신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 약속합니다.

① 본인은 본 사업의 선정, 사업집행, 정산과 관련하여 부산노동권익센터에 대해 일체의 금품, 향응 제공과 청탁을 하지 않을 것을 약속합니다.

② 부산노동권익센터로부터 금품․향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

③ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속하며 위반이 있을 경우 사업자 선정 이전에는 선정취소, 사업집행 이후에는 당해사업비 전부 또는 일부에 대한 반납조치를 감수하겠습니다.

④ 사업예산은 당해사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 이를 위반하는 경우 참여제한, 환수, 제재부가금 등의 행정제재와 형법에 따른 형사고발 등의 조치도 받을 수 있음을 인지하고 있습니다.

⑤ 본인은 본 사업을 수행함에 있어 사업비 집행의 투명성을 확보하고 부정사용 방지를 위하여 수행기관 자체의 사업비 통제‧관리 방안을 마련하여 운영할 것을 확약합니다.

2026년     월     일

회사명	대 표	대표자명	□

부산노동권익센터 센터장 귀하

<첨부 3 신청 사업장 및 사업주 개인정보 제공 및 활용 동의서>

신청 사업장 및 사업주 개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 부산노동권익센터는 근골부담경감 안전장구 지원사업(시범사업) 추진을 위해 사업주 및 사업장의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 공고와 신청 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정해 주십시오. 소관업무 및 서비스 제공을 위해 필요한 최소한의 개인정보를 수집하고 있습니다.

▶ 기업정보 및 개인정보의 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	정보를 제공받는 자	보유‧이용기간
- 기업정보 (사업자등록번호, 회사명, 주소, 대표자명, 담당자 연락처, 기타 기업정보 등) - 기타 필요시 추가서류 요청가능	- 참여 적격요건 확인, 결과통보 - 사업성과 분석 및 활용, 평가. - 기업정보의 확인, 지원 효과 분석, 통계관리 등 효율적인 정책 수립에 활용 등 기타 사업진행 상 활용 및 중복, 부정수급확인을 위한 수집·이용	부산노동권익센터 근골부담경감 안전장구 지원사업 참여기관 기타 정부·지자체 및 공공기관 등	신청시점 이나 지원종료시점으로부터 만 3년

2. 부산노동권익센터는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 그 목적 외의 용도로 사용하지 않습니다.

3. 근골부담경감 안전장구 지원사업 참여 사업주와 대상 노동자는 개인정보의 수집‧이용‧제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 사업추진, 결과 통보 진행에 불이익이 발생할 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 기업정보 및 개인정보를 수집·조회 및 활용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 본인은 본 「기업 및 개인정보 활용을 위한 동의서」 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

「개인정보보호법」, 「소득세법 제 145조 및 164조, 동법 시행령 제 193조 및 제213조」 등

관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년     월     일

기업명 :                         신청인 :                     (인 또는 서명)