[서식1] 경기도 우수 혁신제품관 참여 신청서

2026년 경기도 혁신기업 판로지원사업

경기도 혁신제품 홍보관 참여 신청서

신청기업 정보
일반 현황	기업명			사업자등록번호
				법인등록번호
	대표자명			대표자 직통전화
	혁신제품명	혁신제품 지정 인증서의 제품명 작성		인증번호
	인증기관			인증기간
사업장 소재지 (주소)	본사			대표번호
	공장	(해당시 기재)		대표번호
	연구소	(해당시 기재)		대표번호
담당자	성명		부서 / 직위
	휴대전화		직통전화
	팩스번호		이메일
혁신제품 매출액		2024년	천원	2025년		천원
혁신제품 수출액		2024년	천원	2025년		천원
근로자 수		2024년	명	2025년		명
참가 제품 구분(선택1)		테크 뷰티 식품 생활 건강
전시회 준비사항 (기업 자체)		카탈로그(리플릿) 영상물 기타(판촉물 등)
현장인력 구성		명
가점사항		여성기업 경기도유망중소기업 가족친화일하기좋은기업 다자녀 가구 우대기업

신청자는 심사결과에 대하여 이의를 제기하지 않을 것이며, 본 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정된 과제에 대해서 선정을 취소하여도 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약합니다.

대표자 :                          (인)

2026년       월       일

(재)경기테크노파크원장 귀하

2026년 경기도 혁신기업 판로지원사업 경기도 혁신제품 홍보관 참여 신청서
혁신제품명		혁신제품 지정 인증서의 제품명 작성
기업 소개		※ 기업 일반현황, 연혁(설립연도), 주요 사업현황 및 제품 등 자유 기술
전시회 참가 필요성
전시회 참가 전략	전시회 참가 목표 및 기대효과	상담 목표		계약 체결 목표
		건	원	건	원
		* 바이어 발굴, 기업 브랜드 홍보, 제품 판매 등 참가 목적에 부합하여 예상하고 있는 기대효과를 구체적으로 작성 * 단기, 중장기 매출 증대 및 판로개척 기대효과
	전시회 참가 전략 및 계획	* 신청전시회 참가를 위한 사전마케팅ㆍ판로개척 노력 * 부스 구성(안), 현장 인력 구성 계획 * 제품카탈로그 보유 여부, 전시회 현장에서 마케팅 활동 계획 등

전시회 참가 경험 (최근 3년간)	참가횟수
	전시회명
	전시품목
	참가성과
전시회 참가 사진 (최근 3년간)
기업이 보유한 홍보물 사진 (벽체 부착 홍보문, 카탈로그, 리플렛 등)

2026년 경기도 혁신기업 판로지원사업 혁신제품 상품기술서
혁신제품명
제품용도
제품 이미지	본제품 사진			포장상태 사진
제품의 주요 특징	○ 제품의 독창성, 혁신성 - 파급효과(기술적 측면, 경제·산업적 측면) ○ 제품의 사양 및 기능 - 사양, 기능, 용도, 특성, 규격 등
혁신제품 매출액	2025년	2024년	2023년		합계
	(해당없을 시 빈칸으로 제출)
기타사항

[서식2] 개인정보 활용 동의서

개인정보 활용 동의서

본 「개인정보 활용 동의서」는 “경기도 혁신기업 판로지원사업”과 관련하여 발생하는 개인 및 기업정보의 수집 및 활용에 한함.

1. 수집･이용목적

① (재)경기테크노파크 주관 및 참여 전 과제에 대한, 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 사업참여기업 및 관계자의 사용 및 지원과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 경기도 및 산하기관 지원사업의 참여제한 등 사후관리

⑤ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집․조회 및 활용

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 이름, 주민등록번호, 연락처, 직장주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 실적, 연구논문 발표실적, 지원사업 수행실적, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 사업 참여(신청 및 지원)기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

- 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

3. 본인은 경기도 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때 (참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 “경기도 혁신기업 판로지원” 관련 사업의 참여에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

6. 또한, 본인은 위 사항들과 관련하여 사업수행과정에서 발생하게 되는 개인정보의 제공과 활용에 동의함을 확약합니다.

2026년     월      일

참여자 명 :                      (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[서식3] 중복지원 금지사항 확약서

중복지원 금지사항 확약서

경기도 혁신기업 판로지원사업을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 다른 정부/지자체/기관 지원사업에 유사한 과제(내용)으로 중복적인 지원을 받지 않았으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조, 응낙할 것을 확인합니다.

기업명 :

서명일 : 2026.     .    .

대표자 :                (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[서식4] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 또는 (재)경기테크노파크

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

개인정보 수집 및 이용에 동의함        개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

개인정보 수집 및 이용에 동의함        개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기테크노파크 귀하

[서식5] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며, 선정평가 및 사업수행 과정에서 법위반 사실이 확인될 경우, 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기테크노파크 귀하