【별지 제1호 서식】

											접수번호
2026년 부천시 품질우수상품 신청서
업체명 (영문)				부천산업진흥원 (Bucheon Industry Promotion Agency)				사업자번호
								법인번호
대표자	성명 (영문)			홍길동 (Hong Gil Dong)				이메일
	전화							핸드폰
주소 (영문)				국문 : 영문 :
담당자	성명							부서/직책
	전화							FAX
	핸드폰							E-Mail
신청품목 및 규격 (영문)				품목 : ( ) 규격 : ( )
보유권리				□특허등록 □특허출원중 □실용신안등록 □실용신안유지결정 □기타( )
부천시 품질우수상품지원사업 신청서를 제출합니다. 2026 . . . 기 업 명 : 대 표 : (인) 부천산업진흥원장 귀하
첨부서류 ◦ 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 [별지 제4호 서식] ◦ 재무제표 각 1부(2024년, 2025년(가결산자료 대체 가능)) ◦ 국세 및 지방세 납세증명서 각 1부. ◦ 회사소개서(기업 자유서식) 및 제품설명서[별지 제2호 서식] 각 1부 ◦ 사업자등록증 및 법인 등기부 등본(말소사항포함) 각 1부 ◦ 제품 품질관리규정 1부 ◦ 가점항목 인증서류 1부. ◦ 제품 카탈로그 1부

【별지 제2호 서식】

부천시 품질우수상품 설명서

Ⅰ. 기업 현황

1. 대표자 인적사항

성 명
현 주 소			이 메 일
최 종 학 력	학교(대학원) 학과( 졸업, 수료, 중퇴 )
주 요 경 력	기 간	근 무 처	담당업무	최종직위
	～
	～

2. 주요 기술인력 현황 『총:    인, 박사(  ), 석사(   )』

직위	성 명	생년월일	최종 학력	주 요 경 력

3. 회사연혁

연 월	내 용

4. 재무상황                                                       (단위: 백만원)

구 분	2024년도	2025년도
총 자 산
자기자본
자 본 금
총매출액
출품제품매출액
경상이익
당기순이익
수 출 액
출품제품수출액

II. 제품의 내용

1. 제품 개요

제 품 명
개발기간	～			개발비용 (기 투입분)	백만원	제품화 여부		여, 부
개발방법	단독, 공동 (공동개발의 경우 상대처 : )
권리구분	특허권,실용신안권,의장등록,프로그램,저작권,기타( )
권 리 자 (발 명 자)	성명						비고
	주소

2. 제품 사업화 내용
구 분	주 요 내 용
제 품 특 성	※ 제품에 대한 전반적인 설명 작성(특성, 기술성, 가치 등)
경 쟁 력	※ 경쟁제품 대비 품질·가격·차별화 등 제품의 경쟁력 위주 작성
사 업 성	※ 제품 실적 현황, 목표시장(고객)에 진출 및 고객 확보 전략, 수익 확대 전략 등
기 대 효 과	※ 마케팅 지원금 활용 계획 및 발생 효과, 목표 등

※ 작성 란 부족시 별지 작성

3. 기술개발 내용

분 야	내 용
산업재산권	ㆍ특 허(명칭: ) 총( )개 ㆍ실용실안(명칭: ) 총( )개
연구개발전담부서	ㆍ형태(연구소, 개발실, 용역, 기타), 인력:( )인
기술ㆍ연구투자	ㆍ2024년도 또는 2025년 기술연구비투자액 : ( )백만원

4. 제품 사진(*최소 2장 필수)

Ⅲ. 판매 현황

(단위: 백만원)

판매	전년도 실적		차년도 예상
	내 수	수 출	내 수	수 출

Ⅳ. 본사 및 사업장 약도

담당자	직 위 : 성명 :	전 화 :	팩 스 :
	직통전화 :	이메일 :	핸드폰 :

※ 약도는 수기로 작성하여도 무방함

【별지 제3호 서식】

부천시 품질우수상품 변경(기간연장) 신청서
기 업 명			대 표 자
소 재 지			전 화
담 당 자
			팩 스
우수상품 인증품명
변 경 전		변 경 후
위와 같이 부천시 품질우수상품 약정서 규정에 의거 변경 (기간연장) 신청합니다. 년 월 일 신청인 업체명 : 대표자 : (서명또는 인) 부천산업진흥원장 귀하
구비서류 ① 부천시 품질우수상품 인증서 1부. ② 부천시 품질우수상품 약정서 1부. ③ 변경 증빙자료 1부.

【별지 제4호 서식】

개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

사 업 명	부천시 품질우수상품 선정 지원사업
참가기업명	사업자등록번호	대표자명	연락처	동의
				(서명)
개인정보보호법 제15조 2항제 4호 및 제17조 제2항 제5호의 규정에 따라 정보 주체는 개인 정보 수집·이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 사업 선정 또는 심사과정에 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

1. 개인 및 기업정보의 수집·이용에 관한 동의

구 분	수집·이용 항목	수집·이용 목적		보유기간
개인정보	대표자/담당자 성명, 연락처, 소속, 직위	․ 사업 신청 및 선정을 위한 사실관계 확인 ․ 사업 참여안내 등 사후관리 및 홍보 등 ․ 정책자료 활용 등 공공 용도 ․ 기업 신용도 판단을 위한 자료 활용		3년
기업정보	기업명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 설립년월일 등
본인은 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 부천시 품질우수상품 선정 지원사업 모집」과 관련하여 부천산업진흥원이 취득한 상기 개인정보 및 기업정보를 해당 목적으로 수집․ 이용하고 보유하는 것에 동의합니다.			□동의함 □동의하지 않음

2. 개인 및 기업정보의 제공 및 활용에 관한 동의

제공받는 자	정보 구분	수집 및 이용정보	제공받는 자의 목적
부천시, 부천산업진흥원	개인정보	대표자/담당자 성명, 연락처, 소속, 직위	사업참여기업 선정 및 사업 안내, 운영에 따른 정보이용
	기업정보	기업명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 설립년월일 등
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3. 개인 및 기업정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	정보 구분	수집 및 이용정보		제공받는 자의 목적
부천시, 부천산업진흥원	개인정보	대표자/담당자 성명, 연락처, 소속, 직위		사업수행 결과조사, 만족도 조사 및 부천시 감사에 따른 정보이용
	기업정보	기업명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 설립년월일 등
본인은 개인정보보호법 제17조 및 제22조에 따라 「부천시 품질우수상품 선정 지원사업」과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 해당 목적으로 상기 기관에 제공하고, 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용되는 것에 동의합니다.					□동의함 □동의하지 않음

20   년   월   일

부천산업진흥원장 귀하