산업융합 규제샌드박스 사업화 지원 프로그램

사업계획서 및 제출 서류 서식

2026. 2.

□ 신청시 제출 서류

순번	제출서류	파일 형태	필수 여부	대상
1	(서식1) 사업계획서	HWP	필수	주관기관
2	(서식2) 수행기관 대표의 참여의사 확인서	PDF	필수	주관·참여기관
3	(서식3) 개인정보 및 과세정보 제공활용 동의서	PDF	필수	주관·참여기관
4	(서식4) 윤리·청렴 및 보안서약서	PDF	필수	주관·참여기관
5	(서식5) 민간부담금 현금·현물 납입확약서	PDF	해당시	해당기관
6	(서식6) 신청자격 적정성 확인서	PDF	필수	주관·참여기관
7	법인등기부 등본, 사업자등록증 사본	PDF	필수	주관·참여기관

※ 1~7 서류는 각각 별도 파일로 제출

□ 제출서류 및 사업계획서 작성·제출시 유의 사항

☞ 반드시 아래 사업계획서 서식을 사용하여 제출

☞ 사업계획서는 A4 용지를 사용하여 작성하고, 쪽 번호를 기입

☞ 제출된 서류 및 사업계획서가 허위이거나 거짓인 경우 관련 규정에 의거 선정 취소 및 협약 해약 가능

☞ 신청자(기관, 대표자, 총괄책임자 등)는 채무불이행 등 신용조회에 동의한 것으로 간주

☞ 본 사업계획서 서식 내 작성요령은 삭제 후 제출

※ K-PASS 과제 신청정보 입력 시 기술분류 등 본 사업계획서 양식과 다른 부분은 신청기업의 판단하에 가장 유사한 분야로 체크 및 정보 입력할 것

※ 참여인력 등록을 위한 과학기술인번호 발급은 www.ntis.go.kr 사이트에서 가능함

〔서식1〕

사업계획서										[ √ ] 신청용 [ ] 협약용
공고번호			제2025-000호							분야 (택1)	□전기전자, □에너지, □의료, □광고, □제조, □물류, □모빌리티, □서비스, □로봇, □기타
선정방식			자유공모
트랙(택1)			□ 일반형, □글로벌수요연계형
과제명
주관기관			기관명										사업자등록번호
			주소				(우)						법인등록번호
													기관유형			□중소, □중견
총괄책임자			성명										직위
			연락처		직장전화								휴대전화
					전자우편
사업기간			2026. 3. 1 ~ 2027. 2. 28 (12개월)
사업비 (단위: 천원)		정부지원금
		민간부담금	현금
			현물
		합계
참여기관 (해당 시 작성)			기관명			책임자			직위			휴대전화		전자우편	비고
															역할		기관유형
	참여기관
과제 실무책임자			성명										직위
			연락처		직장전화								휴대전화
					전자우편
관련 법령 및 규정과 모든 의무사항을 준수하면서 본 과제를 성실하게 수행하기 위하여 사업계획서를 제출합니다. 아울러 이 사업계획서에 기재된 내용이 사실임을 확인하며, 만약 사실이 아닌 경우 과제 선정 취소, 협약 해약 등의 불이익도 감수하겠습니다. 년 월 일 총괄책임자: (인) 주관기관의 장: (직인) 참여기관의 장: (직인) 산업통상부 장관 귀하

목  차

제1장. 사업계획 요약서	00

제2장. 사업계획서 본문	00

1. 과제 개요	00

1-1. 규제특례 과제 개요 및 성과	00

1-2. 사업화 대상 제품·서비스의 개요	00

1-3. 국내·외 시장 현황	00

1-4. 사업화 대상 제품·서비스에 대한 시장의 관심도	00

1-5. 사업화 지원 프로그램 지원 필요성	00

1-6. 글로벌 수요 현황(글로벌수요연계형만 작성)	00

2. 사업화 목표 및 내용	00

2-1. 사업화 목표	00

2-2. 추진체계	00

2-3. 추진전략	00

2-4. 추진계획	00

2-5. 추진일정	00

3. 파급효과	00

3-1. 본 프로그램에 기반한 향후 시장진출 전략	00

3-2. 본 프로그램 기대효과	00

4. 참여인력	00

4-1. 주관기관 총괄책임자	00

4-2. 참여기관 책임자	00

4-3. 참여인력	00

4-4. 수행기관 일반현황	00

5. 사업비	00

5-1. 전체 사업비	00

5-2. 비목별 사업비 소요명세	00

<붙임>	00

붙임. 시설·장비 구입 및 활용계획서	00

< 요 약 문 > ※ 요약문은 2쪽 이내로 작성합니다.
사업명		2026년 산업융합 규제샌드박스 사업화 지원 프로그램			과제번호		접수번호 작성
분야(택1)		□전기전자, □에너지, □의료, □광고, □제조, □물류, □모빌리티, □서비스, □로봇, □기타(___)
트랙(택1)		□일반형, □글로벌수요연계형
과제명
수행기간		2026. 00. 00 - 2027. 00. 00(12개월)
총 사업비 (단위: 천원)		정부지원금	민간부담금(현금)			민간부담금(현물)		합계
규제특례 개요 (규제특례확인서와 동일하게 작성)		특례유형	□실증특례, □임시허가			승인번호		실증-000호 / 임시-000호
		명칭
		주요내용
		구역				규모
		사업개시일	20xx.00.00			유효기간		20xx.00.00~ 20xx.00.00
		실증진행현황	□진행중, □종료			법령정비여부		□미완료, □개정완료
신청 개요	사업화 목표
	사업화 내용	일반형		해당		글로벌수요연계형			해당
		· 실증제품 고도화, 성능·디자인·공정 개선, 고도화·개선 시제품 제작		□		· 해외실증 시제품 제작, 운송, 설치			□
		· 시험·검사·인증		□		· 해외 시험·검사·인증			□
		· 특허·지재권 권리화		□		· 해외실증 환경 조성 및 운영			□
		· 브랜딩·마케팅 및 홍보		□		· 해외 실증데이터 분석			□
		· 국내·외 전시회 참가 등 판로개척		□		· 기타(__________)			□
		· 기타(__________)		□
		주요내용
		상기 표에 본 사업화 지원프로그램으로 진행하려는 사업화 내용을 체크 하고 주요내용을 작성
	기대효과

1. 과제 개요

1-1. 규제특례 과제 개요 및 성과

유형(택1)	□실증특례, □임시허가	승인번호	실증-000호 / 임시-000호
명칭
주요내용
구역		규모
사업개시일	20xx.00.00	유효기간	20xx.00.00~20xx.00.00
실증진행현황	□진행중, □종료	법령정비 여부	□미완료, □개정완료
실증사업비 지원여부	□지원, □미지원	실증사업비 (국비)지원금액	000원
		실증사업비 협약기간	20xx.00.00~20xx.00.00
주요성과

작성 요령
- 산업융합 규제샌드박스 실증특례/임시허가의 개요 및 성과 - 명칭, 주요내용, 구역, 규모는 규제특례확인서와 동일하게 작성 - 실증사업비를 지원받은 적 있는 기업만 지원금액, 협약기간 작성 - 주요성과 : 실증추진성과, 경제적 성과, 사업화 성과 등 작성 ※ 실증특례확인서(임시허가확인서) 별첨 필수

1-2. 사업화 대상 제품·서비스의 개요

작성 요령
- 본 프로그램을 통해 사업화하고자 하는 대상 제품·서비스의 내용을 구체적으로 작성 ※ 가. 규제특례 받은 제품·서비스와 동일해야 함

1-3. 국내·외 시장 현황

작성 요령
- 진출하고자 하는 국내·외 시장 현황 분석 - 글로벌수요연계형의 경우 본 사업 관련 현지 실정, 현지 관련 법률 작성 필수

1-4. 사업화 대상 제품·서비스에 대한 시장의 관심도

작성 요령
- 신청기업이 타겟하고 있는 시장에서 본 사업화 대상 제품·서비스에 대한 관심도 등 사전 조사 결과

1-5. 사업화 지원 프로그램 지원 필요성

작성 요령
- 규제특례 제품·서비스의 사업화 지원 프로그램 지원이 필요한 이유 등

1-6. 글로벌 수요 현황(글로벌수요연계형 트랙만 작성)

가. 해외 글로벌 수요기업 개요

(1) 기관 현황

기관명 구분		○○○
대표자 성명(국적)
최대주주(국적)
기관 유형
설립 연월일
주 생산품목
국내기업(주관기관) 수요의향 품목
상시 종업원 수
주소		( )
담당자	성명
	부서/직위
	전화
	E-Mail

작성 요령
- 최근년도 기준으로 정확히 작성하되, 허위기재로 인한 불이익 등 모든 책임은 작성기관 및 작성자에게 있음

(2) 기관 소개

작성 요령
- 해외 글로벌 수요기업의 주요 기술/제품 및 시장 분야, 조직 구성 및 네트워크 등등

(3) 글로벌 기업으로서의 위상 및 파급력

작성 요령
- 매출 규모, 글로벌 밸류체인 보유 여부·내용 또는 글로벌 밸류체인 상 위치·파급력 등

나. 글로벌 수요 내용

(1) 사전 추진 현황

작성 요령
- 해외 글로벌 수요기업과 사전에 협의·추진한 내용을 시기 순서대로 상세히 기재

(2) 계약서/구매의향서 내용

작성 요령
- 해외 글로벌 수요기업으로부터 수령한 공식(서명이 된) 계약서, 또는 구매의향서 내용을 작성 - 해외 글로벌 수요기업으로부터 구매 의뢰받은 기술/제품명, 기술/제품의 용도, 성능수준, 사양 등을 상세히 기재

다. 글로벌 수요기업과의 사업화 협력방안 및 정부지원 필요성

작성 요령
- 해외 글로벌 수요기업과의 사업화 협력 계획 - 정부지원 필요성

2. 사업화 목표 및 내용

2-1. 사업화 목표

< 최종목표 및 수행내용(요약) >

구분	수행기관	최종목표	수행내용
		o -	o -
		o -	o -

< 성과지표 >

구분	성과지표명	증빙자료	비중(%)
정량적 지표	기술/시장 동향 조사분석 보고서 1건	조사분석 보고서
	목표 해외 펀딩 과제 신청서 1건(해당국 언어)	최종 제출(예정) 사업계획서
정성적 지표	홍보 마케팅 네트워크 추진	홍보 마케팅 박람회 부스 운영 결과
합계	-	-	100

(상기 내용은 예시임)

작성 요령
- 신청기업이 설정한 타겟 국·내외 시장 진출을 위해 본 사업화 지원프로그램을 통해 달성하고자 하는 사업화 목표 등

2-2. 추진체계

주관기관			참여인력			역할 및 담당업무
			총괄책임자(○○○) 등 ○○명			․ ․ ․
참여기관			참여기관			참여기관
참여인력			참여인력			참여인력
책임자(○○○) 등 ○명			책임자(○○○) 등 ○명			책임자(○○○) 등 ○명
역할 및 담당업무			역할 및 담당업무			역할 및 담당업무
․ ․ ․			․ ․ ․			․ ․ ․

작성 요령
- 컨소시엄 구성 및 기관별 역할 분담 내용을 구체적으로 기재하고 도식화

2-3. 추진전략

작성 요령
- 사업화 추진 목표를 어떻게 기획하여 추진할 것인지 등의 구체적인 계획과 전략 작성

2-4. 추진계획

일반형	해당	글로벌수요연계형	해당
· 실증제품 고도화, 성능·디자인·공정 개선, 고도화·개선 시제품 제작	□	· 해외실증 시제품 제작, 운송, 설치	□
· 시험·검사·인증	□	· 해외 시험·검사·인증	□
· 특허·지재권 권리화	□	· 해외실증 환경 조성 및 운영	□
· 브랜딩·마케팅 및 홍보	□	· 해외 실증데이터 분석	□
· 국내·외 전시회 참가 등 판로개척	□	· 기타(____________________)	□
· 기타(____________________)	□

가. 실증제품 고도화

나. 홍보

작성 요령
- 일반형, 글로벌수요연계형 추진하고자 하는 분야에 체크(중복 가능) - 표 아래에 추진하고자 하는 분야별로 구체적인 계획 작성

2-5. 추진일정

No.	추진내용	추진 일정																								기간 (주)
		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12
1
2
3
4
5
6
7
8
9

작성 요령
- 기업이 목표로 하는 사업화를 가장 효율적으로 기획하기 위한 추진내용과 일정을 사업기간 내에서 자율적으로 설정하고 사업화 목표를 이루는 것까지의 일정 작성

3. 파급효과

3-1. 본 프로그램에 기반한 향후 시장진출 전략

구분		( 년) 과제 종료 후 1년	( 년) 과제 종료 후 2년	( 년) 과제 종료 후 3년
국내	시장점유율(%)
	판매량(단위: )
	판매단가(원)
	국내매출액(백만원)
해외	시장점유율(%)
	판매량(단위: )
	판매단가($)
	해외매출액(백만$)

작성 요령
- 본 사업화 지원 프로그램 성과 창출물을 기반한 향후 시장 진출 전략

3-2. 본 프로그램 기대효과

구분	구체적인 내용
형태/규모	o 상용화 형태 : o 수요처 : o 예상 단가 : o 개발 투입인력 및 기간 :
상용화 능력 및 자원보유	o o
상용화 계획 및 일정	o o
기대효과

작성 요령
- 본 사업화 지원 프로그램을 통한 사업화 기대효과 등(수행기관별 작성)

4. 참여인력

4-1. 주관기관 총괄책임자

□ 인적사항

개인	국문		국적
	영문		국가연구자번호
직장	기관명		전화번호
	부서		휴대전화
	직위		전자우편
	주소	(우: )

□ 학력

취득연월(최근 순으로 작성)	학교명	전공	학위	지도교수
yy.mm~yy.mm
yy.mm~yy.mm
최종학위 논문명(해당 시):

□ 경력

기간	기관명	직위	비고
yy.mm~yy.mm
yy.mm~yy.mm

4-2. 참여기관 책임자

□ 인적사항

개인	국문		국적
	영문		국가연구자번호
직장	기관명		전화번호
	부서		휴대전화
	직위		전자우편
	주소	(우: )

□ 학력

취득연월(최근 순으로 작성)	학교명	전공	학위	지도교수
yy.mm~yy.mm
yy.mm~yy.mm
최종학위 논문명(해당 시):

□ 경력

기간	기관명	직위	비고
yy.mm~yy.mm
yy.mm~yy.mm

4-3. 참여인력

번호	성명	직급	생년 월일 (YYMMDD)	성별	전공 및 학위				담당역할	참여기간	참여율(%)
					학교	취득 년도	전공	학위
1	홍길동	책임	610101	남	ㅇㅇ대	1900	섬유공학	박사	총괄	’11.06~ ’12.05
2
3
4
5
…

4-4. 수행기관 일반현황

※ 비영리기관의 경우 순번 5부터 순번 15까지의 사항은 생략할 수 있음

(단위: 천원, 백분율)
순번	기관명 구분
1	사업자등록번호
2	법인등록번호
3	대표자 성명/국적
4	기관 유형 (대학, 정부출연연, 중소기업 등)
5	최대 주주 성명/국적
6	설립 연월일
7	주생산 품목
8	상시 종업원 수
9	전년도 매출액
10	매출액 대비 연구개발비 비율
11	부채 비율 (최근 3년 간 결산 기준)		yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
12	유동 비율 (최근 3년 간 결산 기준)		yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
13	자본잠식 현황 (최근 3년 간 결산 기준)	자본 합계	yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
		자본금	yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
14	이자 보상 비율 (최근 3년 간 결산 기준)		yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
15	영업 이익 (최근 3년 간 결산 기준)		yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
16	수행기관의 과제 지원 담당자 (※ 대학의 경우 산학협력단의 과제 지원 담당을 말하며, 표지의 “실무담당자”와 다름)		성명
			부서
			직위
			직장전화
			휴대전화
			전자우편
			팩스

5. 사업비

5-1. 전체 사업비 :            천원

구 분		금 액	구성비(%)
정부지원금
민간부담금	현금
	현물
	계
합계

비 목	현 금	현 물	계	구성비(%)
인건비
시설·장비비
재료비
연구활동비
합 계				100%

5-2. 비목별 사업비 소요명세(단위 : 천원)

① 인건비

(단위 : 천원)

구 분	성명	직위	실지급액 (A)	참여율(%) (B)	합 계(A×B/100)
					현금	현물	계
인건비	(예시)	부장	50,000	10	-	5,000	5,000
	(예시)	대리	30,000	15	-	4,500	4,500
	합 계

※ 인건비는 현금계상 불가

② 직접비

(단위 : 천원)

구 분	내 역	단 가	횟수 (수량,건)	금 액		분야
				현금	현물
시설·장비비						장비
재료비						재료
연구활동비						시험인증
						컨설팅
						광고선전
						지식재산
						기타
소 계
총 계(현금+현물)

※ 간접비, 연구수당 계상 불가

※ 회계감사 수수료 계상 필수

(상기 내용은 예시이며, 사업비 계상 시에는 「산업기술혁신사업 공통운영요령」 및

별표5. 산업기술혁신사업 연구개발비 사용용도 및 세부 산정기준에 맞게 책정하여 작성할 것)

③ 외주용역 세부사항 (해당시 건별 작성)

용역명	(국문)
	(영문)
기관명	용역을 의뢰하는 주관 또는 참여기관
용역금액(예정)	(원)/($)		계약기간	2026. xx. xx. ~ 20xx. xx. xx.
용역 필요성
용역 목표
주요내용(사양)
사용용도
용역기관 선정사유

※ 외주용역비는 본 과제의 사업화 목표 달성을 위해 제3자에게 위탁하는 경우 산정할 수 있으며, 모든 외주용역비는 외주용역 활용계획서 제출 필수

[붙임] 시설·장비 구입 및 활용계획서 (해당시 작성)

시설 / 장비명		(국문)
		(영문)
장비분류		대분류					중분류
제작국가		한국			제작사		시스메이트
구입방법		구매( ○ ) 임차( )			구입구분		내자(○ ) 외자( )
구입일자(예정)		20XX. 5			구입금액(예정)		50,000,000원
예상수명		5년			예상 유지비용		20,000,000원/년
공동활용 여부		단독활용( ) 기관내부와 공동활용가능( ) 기관외부와 공동활용가능( ○ ) 협의 후 결정( )
장비 개요	구입 필요성 및 규모 적합성
	원리 및 특징
	주요사양
	사용용도 (활용방안)
활용 계획	활용빈도
	수요조사 결과
	유지보수 방안
	기타
동일기관내 동일/유사 장비 보유현황		동일/유사장비명				취득일시
		관리부서				공동활용 가능여부		활용불가( ), 제한적 활용( ○ )
공동활용 및 임차사용 불가사유

작성 요령
￭ 사업계획서에 적은 장비명과 일치하도록 장비명 작성 ￭ 사업계획서에서 제시된 3천만원 이상 구축 예정 시설장비에 대해서 작성함(구입, 임차 모두) ￭ 구축 시설ㆍ장비는 취득 후 30일 이내에 산업기술개발장비 공동이용시스템(www.itube.re.kr)에 등록 필수 ￭ 장비 분류는 ‘산업기술개발장비 통합관리요령 [별표 1] 산업기술개발장비 분류체계 참조

[참고] 위탁정산 수수료 산정 기준 (제출시 삭제)

ㅇ 정산수수료 표준액

구 분(사업비 규모*)	단가(천원)
1억원 미만	987
1억원 이상 ～ 3억원 미만	1,185
3억원 이상 ～ 5억원 미만	1,515
5억원 이상 ～ 10억원 미만	1,647
10억원 이상 ～ 30억원 미만	1,845
30억원 이상	2,043

* 사업비 규모 : 정부지원금+민간부담금의 합(현물은 포함되지 않음)

ㅇ 참여기관의 수에 따른 가산금

참여기관 수	가산금
0개	가산금 없음
1개	수수료의 10%
2개 이상	1개 기관 추가시마다 수수료의 5%씩 가산

〔서식2〕

수행기관 대표의 참여의사 확인서
사업명	2026년 산업융합 규제샌드박스 사업화 지원 프로그램	과제번호	(협약전 접수번호 작성)
과제명
주관기관명		총괄책임자
참여기관명 (과제책임자)	ㅇㅇ연구소(홍길동), ㅇㅇ대학(김영수)
위의 과제 수행을 위하여 제출한 사업계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 과제 수행에 동의하며, 본 과제가 선정평가를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 과제 수행에 적극 참여하겠습니다. 또한, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의하며, 주관기관이 나머지 각 참여기관을 대표하여 신청 자격 적정성 확인서 등 필요한 서류를 작성ㆍ제출하도록 위임하고 그에 필요한 모든 권한을 주관기관 총괄책임자에게 수여합니다. 20 년 월 일 (주관기관명) (대표자) (총괄책임자) (인) (인) (참여기관명) (대표자) (책임자) (인) (인) 한국산업기술진흥원장 귀하

※ 법인기관인 경우는 (법인)인감, 개인사업자인 경우는 개인인감, 대학 및 연구소의 경우는 직인을 각각 날인

※ 주관기관 책임자, 참여기관 책임자도 서명 날인하여야 함

※ 수행기관 모두가 제출하여야 하며, 수행기관별 낱장 제출도 가능함

〔서식3〕

과제 참여자의 과세·개인정보 이용 동의서
사업명	2026년 산업융합 규제샌드박스 사업화 지원 프로그램	과제번호	(협약전 접수번호 작성)
과제명
주관기관명		총괄책임자
수행기간	2000.00.00 ~ 2000.00.00

국가지원사업에 참여하는 참여인력의 개인정보 및 과세정보를 중요시하며, 「국가연구개발혁신법」제19조, 제20조,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조, 「국세기본법」제81조의13제1항제7호에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의하시는 경우 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 해당 수집 항목은 국가지원사업 수행에 반드시 필요한 사항으로, 정보 제공 동의를 하지 않을 경우에는 사업 참여 등에 제한을 받으실 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

□ 개인정보 및 과세정보 수집ㆍ이용 목적

◦ 참여제한, 채무불이행 정보 등 신용조회 및 기타 과제 선정을 위한 자격요건 확인	◦ 평가위원 선정 시 평가대상과제와의 이해관계 (참여인력 등) 여부의 확인
◦ 과제 협약 및 협약변경, 보고서 제출, 단계․최종․특별평가, 성과조사 및 평가 관리	◦ 과제책임자를 포함한 참여인력의 연구비 사용‧정산, 제재부가금 부과, 기술료의 징수 및 관리
◦ 만족도 조사, 사업 및 경영활동 안내 등 사후관리	◦ 과제정보의 검증

□ 수집하는 개인정보 및 과세정보 항목

◦ 개인 성명(영문), 성별, 생년월일, 국가연구자번호, 소속기관, (자택, 직장) 주소, (사무실, 휴대폰) 전화번호, 전자우편 주소, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력, 특허/논문 실적, 국가연구개발사업 수행실적, 현재 수행 중인 국가연구개발사업 전체 인건비 계상률, 지급기준 정보(연봉; 월 수령가능금액 등), 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 인적사항, 전자세금계산서의 거래내역, 과세정보(연구개발비 지급 심사에 필요한 과세정보에 한함)

□ 개인정보 및 과세정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 및 과세정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

⬛ 개인정보 수집․이용에 관한 동의 여부 : 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

국가연구자번호 처리 동의

□ 국가연구자번호 처리 목적

◦ 참여제한, 채무불이행 정보 등 신용조회 및 기타 사전지원제외, 사후관리 대상 여부의 확인	◦ 평가위원 선정 시 평가대상과제와의 이해관계 (참여연구자 등) 여부의 확인

□ 국가연구자번호 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

⬛ 국가연구자번호 수집․이용 동의 여부 : 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

□ 개인정보의 제3자 제공 목적

◦ 국가연구개발사업 참여제한 여부 확인 및 채무불이행 정보 등 신용조회	◦ 감사원 감사, 국정감사 시 과제수행현황(참여연구자)을 포함한 요구자료 제공
◦ 연구개발 사업 관련 타 전문기관의 동일업무 수행

□ 개인정보를 제공받는 자 : 과학기술정보통신부, 산업통상부 등 중앙행정기관, 국회, 감사원 등 정부기관, 한국연구재단, 한국산업기술평가관리원 등 「국가연구개발혁신법」 제2조제4호에 따른 전문기관, 연구개발비 관리 및 취급은행, 국가 R&D 기획, 평가관리 및 성과조사, 기술료 징수 등의 전문기관으로부터 업무의 일부를 위탁받아 수행하는 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적

◦ 국가연구개발사업 참여의 적법‧적정성 판단	◦ 과제수행에 대한 적법·적정성 판단
◦ 과제 선정, 평가, 관리 업무의 수행

□ 제공하는 개인정보 항목

◦  개인 성명(영문), 성별, 생년월일, 국가연구자번호, 소속기관, (자택, 직장) 주소, (사무실, 휴대폰) 전화번호, 전자우편 주소, 학력(학교, 전공, 학위, 연구개발분야 등), 경력, 특허/논문 실적, 국가연구개발사업 수행실적, 현재 수행 중인 국가연구개발사업 전체 인건비 계상률, 지급기준 정보(연봉; 월 수령가능금액 등), 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 인적사항, 전자세금계산서의 거래내역, 과세정보(사업비 지급 심사에 필요한 과세정보에 한함)

□ 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 제3자 제공목적 달성 시까지

⬛ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 여부 : 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

□  참여인력  정보

소속기관	성명	직위	주민등록 번호2)	국가연구자번호	개인정보 및 과세정보 제공활용동의 (자필서명)
ㅇㅇㅇ1)
수행기관 동의란
수행기관명			법인번호 (개인사업자는 사업자번호)		법인 날인 (개인사업자는 대표자 서명)

년        월        일

한국산업기술진흥원장  귀하

1) 총괄책임자 및 참여기관 책임자 등 과제 참여하는 모든 참여인력을 기재하며 대한민국 국민은 물론 외국인의 경우도 기재

2) 내국인의 경우 주민등록번호를 기재하고, 외국인의 경우 외국인등록번호를 기재하며 외국인등록번호 미부여자는 주민번호 기입 생략가능

※ 참여인력 1명 당 1장의 확인서를 날인하거나, 참여 모두가 1장의 확인서에 날인하는 것 중 선택 가능하며, 수행기관별로 제출 가능

〔서식4〕

윤리․청렴 및 보안서약서
사업명	2026년 산업융합 규제샌드박스 사업화 지원 프로그램	과제번호	(협약전 접수번호 작성)
과제명
주관기관명		총괄책임자
수행기간	2000.00.00 ~ 2000.00.00

본인은 사업을 수행함에 있어 과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 신의성실의 원칙에 입각한 상호신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

윤리 및 청렴 서약

□ 과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 과제를 성실히 수행하겠습니다.

□ 연구진실성 보호, 학술지 투고 등 학문교류에 따른  연구윤리, 인간 및 동물실험에 대한 윤리준수, 연구자의 권익보호 등 건전한 연구실 문화의 조성 등 연구윤리를 준수하겠습니다.

□ 사업비를 깨끗하고 투명하게 사용하겠습니다. 또한, 사업 외의 용도로 사용한 경우 참여제한, 환수, 제재부가금 등의 행정제재와 형법에 따른 형사고발 등의 조치도 받을 수 있음을 인지하였습니다.

□ 공정한 과제 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다.

□ 긍지와 자부심을 갖고 과제 수행에 임하여 국민으로부터 신뢰받을 수 있도록 하겠습니다.

보안 서약

□ 본 과제를 수행하는 과정에서 알 수 있었던 기밀에 대해 과제 수행 과정 및 과정의 종료 후에도 허락 없이 본인 또는 제3자를 위하여 사용하지 않겠습니다.

□ 본 과제 추진성과가 적법하게 공개된 경우라고 하여도 비공개 부분에 대해서는 비밀유지 의무를 준수하겠습니다.

□ 본 과제가 완료되거나 과제를 수행할 수 없게 된 경우, 그 완료 혹은 중단 시점에 본인이 보유하고 있는 기밀을 포함한 자료 일체를 즉시 총괄책임자에게 반납하며 비밀유지 의무를 준수하겠습니다.

□ 법규에 의한 비밀유지 의무 등 위반 시 관계법규에 의한 처벌을 감수하되, 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」, 「공익신고자 보호법」에 따른 신고의 경우에는 비밀유지의무 등을 위반하지 않는 것임을 인지하였습니다.

□  작성자 정보

소속기관	성명	직위	국가연구자번호	윤리, 청령 및 보안서약서 동의 (자필서명)
ㅇㅇㅇ1)

년        월        일

한 국 산 업 기 술 진 흥 원 장  귀하

1) 총괄책임자 및 참여기관 책임자 등 과제 참여하는 모든 참여인력을 포함하여 기재하며 대한민국 국민은 물론, 외국인의 경우도 기재

※ 참여인력 1명 당 1장의 확인서를 날인하거나, 참여인력 모두가 1장의 확인서에 날인할 수 있으며, 수행기관별로 제출 가능

〔서식5〕

민간부담금 현금‧현물납입확약서

사업명

2026년 산업융합 규제샌드박스 사업화 지원 프로그램

과제번호

(협약전 접수번호 작성)

과제명

주관기관

총괄책임자

수행기간

2000.00.00 ~ 2000.00.00

본 사업의 신청(수행)을 위한 현금․현물부담금을 산업기술혁신사업 공통운영요령에 의거하여 아래의 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

1. 현금 납입 및 현물 부담(확약)

	(단위 : 천원)
현 금
현 물
계

2. 현물 부담금액 및 내용

			(단위 : 천원)
구 분		내 용
인 건 비	출 연 금 액
	주요출연내용
시설·장비비	출 연 금 액
	주요출연내용
재료비	출 연 금 액
	주요출연내용
연구활동비	출 연 금 액
	주요출연내용
계

202 년   월   일

(수행기관명)               (대   표)

(인)         직인

한국산업기술진흥원장  귀하

※ 수행기관별로 각각 작성하여 제출

〔서식6〕

신청자격 적정성 확인서
사업명	2026년 산업융합 규제샌드박스 사업화 지원 프로그램	과제번호	(협약전 접수번호 작성)
과제명
주관기관		총괄책임자
수행기간	2000.00.00 ~ 2000.00.00
검토 내용				해당 여부
				예	아니오
□ 공고 내용 부합 여부 ◦ 사업목적 및 내용, 지원대상 등 공고 내용에 부합하는가?
□ 신청자격 부합 여부 ◦ 수행기관 또는 참여인력이 과제 신청자격에 부합하는가?
◦ 주관기관은 산업융합 규제샌드박스 실증특례/임시허가 승인 후 사업개시 완료하였는가?
□ 중복지원 여부 ◦ 본 사업화 지원 프로그램 신청내용과 중복되어 산업융합 규제샌드박스 실증사업비 지원 또는 타 정부지원사업을 지원받은 적이 있는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ◦ 주관기관, 참여기관, 책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?
□ 참여제한 여부 ◦ 참여기관, 참여기관의 장, 책임자 및 참여인력 등이 접수 마감일 기준 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
□ 인건비 계상률 초과, 최소 인건비 계상률 등 준수 여부 ◦ 신청과제의 총괄책임자, 참여기관 책임자, 참여인력의 과제 최소 참여 인건비계상률은 10%를 충족하는가?

위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

제출일자 :	20 . . .
수행기관명 :	(인)
수행기관 대표자 :	(인)
수행기관 책임자 :	(인)

한국산업기술진흥원장 귀하