【서식 1】

2026년 의료기기 사용적합성 평가 지원사업 신청서
기업개요	기 업 명								대 표 자
	사업자등록번호								홈페이지				http://
	소 재 지 (주 소)		(우편번호 : )
	업 종		한국표준산업분류코드 (대분류/중분류)						업 태
신청개요	평가기관명								평가장비명
	제 품 명								사용 목적
	시험항목		시험방법(적용 규격)						요구사항					사용료				예상 일정
	기재 요망
	담 당 자 (과제 책임자)		소속부서								직위
			성명								E-mail
			연락처								휴대전화
기업현황	주 생산품
	매출액 (2025년도 기준)		000			천원		직원 수 (4대 보험 가입자 기준)						00			명
	기술 현황		특허등록:	0건			특허출원:			0건		실용등록:			0건	실용출원:			0건
상기 내용과 같이 의료기기 사용적합성 평가 지원사업 신청서를 제출합니다. 본 신청서 및 제출 서류에 기재된 모든 내용은 사실임을 확인하며, 허위 사실이 있을 경우 선정 및 지원이 취소될 수 있고, 「전북대학교병원 의료기기중개임상시험지원센터」에서 수행하는 각종 지원사업 참여가 제한되는 등 불이익이 발생하더라도 이에 대해 어떠한 이의도 제기하지 않을 것임을 확인합니다. 2026년 00월 00일 기업명 : 대표자 : (직인 혹은 서명) 전북대학교병원 의료기기중개임상시험지원센터장 귀하
제출 서류		☐ [서식 1] 의료기기 사용적합성 평가 지원사업 신청서 1부 ☐ [서식 2] 개인정보 및 초상권 자료 수집‧이용‧제공 동의서 1부 ☐ 의료기기 제품 설명서 및 기술문서 1부 ☐ 사업자등록증 사본 1부 ☐ 전년도(2025) 재무제표(대차대조표, 손익계산서 등) 사본 1부 ☐ (해당 시) 가점 사항 해당 서류 사본 1부

기업 및 보유기술 소개

※ 2페이지 이내로 작성 (작성 시 파란 글씨 삭제 必)

기업 소개

※ 기업 및 주력 제품 소개, 특허 및 상표권 보유 현황, 기업보유 인증 등 기업의 주요 사항 서술

의료기기 소개

1) 사용적합성평가 대상 제품 및 기술

※ 사용적합성 평가 대상이 되는 제품 또는 기술에 대하여 구체적으로 서술

2) 사용적합성 평가 목표 및 내용

※ 사용적합성 평가 추진 목표, 추진 내용, 대략적인 일정 서술

【서식 2】

개인정보 및 초상권 자료 수집·이용·제공 동의서

전북대학교병원 의료기기중개임상시험지원센터 지원사업 참여와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 전북대학교병원 의료기기중개임상시험지원센터 지원사업 관리 및 사업 실적 보고를 위한 정보 활용

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, e-mail, fax), 소속, 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물 등

□ 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터 보유 목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기한다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부 지원사업 신청 시의 이력 관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 참여 일로부터 5년까지이다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 사업의 참여가 불가하다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	(□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 산업통상자원부, 한국산업기술진흥원 등 예산 지원기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 전북대학교병원 의료기기중개임상시험지원센터의 기업지원사업 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유 목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기한다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 사업의 참여가 불가하다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	(□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2026년 00월 00일

신청인(대표자) 성명 :           (서명)