서식 2		개인정보 수집 및 이용 동의서

※ 서식변경 필요(청서 표시)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

□ 개인정보의 수집 ･ 이용

① 수집･이용 목적

- 2026년 우리동네 풍수해 안전망 사업 대상지 국민 추천서 확인용

② 수집･이용 항목 : 성명, 연락처
③ 보유기간 : 입력된 자료는 사업 대상지 선정 후 바로 삭제
④ 동의하지 않을 권리 및 미동의시 불이익

- 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나,

- 미동의시 사업 대상지 선정과정에서 국민추천 대상지 정확한 확인이 어려울 수 있음

정보 수집 ･ 이용에 동의 합니까?   [  ] 동의 합니다   [  ] 동의하지 않습니다

※ 귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 제24조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

동의일

2026년    월     일

동의인

성 명             (인)

○○○○시군구

귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<개인정보 취급자>

소 속	성 명	직 위	이메일	연락처
○○○시군구 ○○○○과	○○○	○○주사보	○○○○@○○○.kr	000-000-0000