【서식 1】

「노인맞춤돌봄서비스」퇴원환자 단기집중서비스

사업 수행기관 신청서

사업명
신청지역	시․군․구		권역
신청법인	법인명	ㅇㅇ법인, ㅇㅇ사회서비스원 등	유형	□ 사회복지법인 □ 비영리법인 □ 사회서비스원
	주 소
	전화번호		E-mail
신청법인 운영 시설	시설명		시설장
	시설종류	□ 노인복지시설 - 장기요양기관으로 지정받은 시설의 경우 제공 재가급여: □ 방문요양 □ 주야간보호 □ 단기보호 □ 기타 재가급여) ※ 노인복지법 제31조에 따른 ‘노인복지시설’, 노인장기요양보험법 제31조에 따른 ‘장기요양기관’을 의미 □ 그 외 사회복지시설(시설종류: ) ※ 사회복지관, 지역자활센터 등 □ 기타 시설(시설종류: ) ※ 자활기업, 자활사업단 등
	운영기간 (위탁기간)	년 월 일 ~ 년 월 일
	주소
	전화번호		E-mail
본 법인(기관)은 ‘「노인맞춤돌봄서비스」 퇴원환자 단기집중서비스’ 사업을 수행하고자 수행기관 선정 공모에 다음과 같이 신청합니다. 2026 년 월 일 ㅇㅇ법인 (직인) 진 주 시 장 귀 하
<구비서류> 1. 법인(기관) 일반현황 1부 2. 사업계획서 및 첨부서류 1부 3. 법인인 경우 법인설립허가증 사본, 정관, 법인 등기사항증명서 1부 4. 사회복지시설임을 증명하는 서류(신고필증) 1부 5. 방문요양급여 제공규모 조치계획서(해당될 경우에 한함)(별도 양식 없음) 1부

【서식 2】

법인 일반현황

법 인 명			주사무소 소 재 지
대표자	성 명	생년월일	주 소
법인 유형	□ 사회복지법인 □ 비영리법인 □ 사회서비스원
설립일			주무관청
설립목적	○ ○ ※ 개조식으로 작성
주요연혁	○ ○ ※ 주요사항만 기재하고 필요시 별지 작성
주요사업	○ ○ ※ 주요사항만 기재하고 필요시 별지 작성
법인운영 기관 수 (해당 시·군·구 소재지 기준)	전체 기관 수	※ 해당 시·군·구 내 해당 법인이 운영하는 사회 복지시설, 장기요양기관 전체 수		기관명
	방문요양급여 제공기관 수	※ 해당 시·군·구 내 해당 법인이 운영하는 방문 요양급여 제공기관 수		기관명

【서식 3】

사 업 계 획 서

1. 사업의 필요성

※ 동 사업의 필요성 기재

2. 사업 목적

※ 동 사업이 추구하는 목적을 제시

3. 사업 내용 및 수행방법

※ 사업목표를 달성하기 위하여 수행하는 사업내용과 방법을 구체적으로 기재

4. 지역자원 활용 방안

1) 협력체계 구축 여부 및 계획

※ 사업과 관련하여 자문을 받거나 협력을 하는 주요 기관의 목록을 기재

(예: 유관기관, 단체, 지역사회, 협회 등)하고 협력내용(후원, 자문 등), 협력의 연속성     여부를 체크(예: 규칙적이고 지속적인 자문, 후원 참여 등)

번호	협력기관	협력내용	연속성(√)
1			□
2			□
3			□

2) 후원연계 실적(최근 3년)

※ 최근 3년간 노인 대상 후원금품 연계 실적 기재(법인이 운영하는 기관 전체 실적이 아닌 동 사업을 수행하려는 기관의 실적에 한하여 작성)

연도	후원금액	후원연계 대상노인 수	후원내용	후원처
계

첨부서류	최근 3년간 후원연계 실적

3) 지역자원 발굴 계획

※ 동 사업의 효과성을 제고하기 위한 지역자원 발굴 계획을 구체적으로 기재

5. 사업 수행 인프라

1) 시설 기준

※ 동 사업을 수행하기 위한 사무공간, 상담공간 및 프로그램실을 확보하였는지 내용 기재(전용공간 여부, 위치, 규모 등), 필수공간 외에 다양한 서비스 제공을 위한 별도의 공간을 추가로 마련하였거나 자체 비용으로 마련할 계획이 있는 경우 내용 기재

ㅇ 사무공간

- (전용공간 여부)

- (위치)

- (규모)

번호	필수 확보공간	위치	내용	확보 여부(√)
1	사무공간	ㅇㅇ기관 ㅇㅇ층	전용공간	□
2	상담공간		전용공간	□
3	프로그램실		전용공간 또는 별도 공간 활용계획 마련	□
번호	추가 확보공간	위치	내용	확보 여부(√)
4				□

첨부서류	각 공간별 증빙사진, 프로그램실 별도 공간 활용계획(해당 있는 경우)

2) 인력 요건

※ 전 수행기관의 수행인력 고용승계 계획 및 일반 및 중점돌봄군 담당 생활지원사와 구분하여 인력 운영

* 예시) 전원승계, 00% 승계

※ 수행인력 외에 동 사업을 담당하는 중간관리자(수행기관 자체 인력, 국비 인건비 미지급)를 배치할 계획이 있는 경우 내용 기재

3) 기타 요건(차량, 사무기기 보유)

※ 대상자 송영서비스 제공 등이 가능한 기관차량을 보유하고 있거나 자체 비용으로 마련할 계획이 있는 경우 내용 기재(차량 종류, 수량, 운영계획 등)

※ 제공인력 업무수행을 위한 PC, 프린터 등 사무기기를 보유하고 있거나 자체 비용으로 마련할 계획이 있는 경우 내용 기재(사무기기 종류, 수량 등)

6. 유사사업 수행 경험

※ 국가 및 지자체에서 추진한 노인돌봄 관련 사업*을 적절히 수행한 경험 기재(사업명, 사업기간, 사업 추진성과 등)

* 노인돌봄 관련 사업: 노인돌봄기본·종합서비스, 독거노인 사회관계 활성화 사업, 초기 독거노인 자립지원 사업 등 국고보조 사업, 재가노인복지서비스 등 지자체 자체 사업 등

7. 사업수행의 전문성

※ 법인 및 시설장이 노인복지에 관한 전문성을 갖추고 있는지(주요경력, 자격증 소지 여부 등) 구체적으로 기재

8. 사업 수행의지

※ 법인 및 시설장이 동 사업을 적극적으로 추진하고자 하는 의지(비전, 목표, 열의도 등) 기재

9. 사업비(프로그램 운영비) 집행계획

※ 「노인맞춤돌봄서비스」 제공을 위한 프로그램 운영비가 지급될 예정으로 프로그램 운영비 집행계획에 대해 개괄적으로 기재

* 예시) ①어르신의 사회참여지원을 위한 심리프로그램 개최, ②병원‧외출동행 등의 일상생활 지원에 따르는 사업비(유류비 포함) 집행계획, ③낙상예방, 인지저하 예방 등의 건강관리를 위한 생활교육 지원계획 등

10. 기대효과

※ 사업수행을 통해 얻을 수 있는 효과를 구체적으로 제시

11. 사업 추진일정

사 업 내 용	월 별												비고
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

【서식 4】

확    약    서

상기 법인은 「노인맞춤돌봄사업」퇴원환자 단기집중서비스 수탁법인 공모신청에 있어서 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며 만일 허위 사실이 발견되었을 시에는 신청의 무효는 물론 민․형사상의 모든 책임을 감수하고 수탁자 선정심의위원회의 심사 결과에 하등의 이의를 제기하지 않겠으며, 수탁운영자로 선정될 시 귀 기관과의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2026.   .     .

법 인 주 소 :

법인등록번호 :

법   인   명 :                   (인)

대표자주소 :

생 년 월 일 :

대   표   자 :                   (인)

진주시장 귀하

【서식 5】

법인 대표자 사용 인감계

인  감

위 인감은 본 법인이 「노인맞춤돌봄사업」퇴원환자 단기집중서비스를 위한 신청서 제출 시부터 계약체결 시까지 진주시에 제출하는 모든 서류에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 사업 신청자에게 있음을 확인합니다.

※ 첨부자료 : 법인 대표자 인감증명서 1부.

2026년    월    일

법   인   명 :

소   재   지 :

대   표   자 :                 (인)

진주시장 귀하

【서식 6】

민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 □ 법인(단체)명 : □ 소 재 지 : □ 대 표 자 : 1. 본 수행기관은 「노인맞춤돌봄사업」퇴원환자 단기집중서비스 사무를 수탁받아 업무를 수행함에 있어 민간위탁 노동자의 고용 안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다. 아 래 -
	① 근로계약시 책정된 임금의 지급 ② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수 ③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음 ④「근로기준법」(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), 「산업안전보건법」 (안전·보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), 「남녀고용평등과 일·가정양립 지원에 관한법률」, 「노동조합 및 노동관계조정법」(부당노동행위 금지 등) 등을 위반하지 않겠음
2. 만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제·해지 될 수 있음을 확인하고 민간위탁 노동자 근로조건 보호 관련 이행확약서를 제출합니다. 20 년 월 일 주 소 : 수행기관명 : 기 관 장 : (서명 또는 인)