서식1	사업신청서

(26)소규모 사업장 작업환경개선 지원사업 신청서

업 체 명				대표자명
사업자 등록번호				사업장 관리번호
(가점) 뿌리산업	뿌리산업 해당 사업장인 경우, ‘공장등록증’상 업종코드 기재
주 소
운영현황	사업장 형태		사업장 면적					평균 관리·자재비
	자가 □ 임차 □		㎡					만원
신청자	성 명					직 책
	전 화					팩 스
	휴대폰					E-mail
직 원 수	(현장)		사회보험 가입여부			산재보험 □ 고용보험 □ 건강보험 □ 국민연금 □
	(사무)
사업장 내 법정의무교육 실시 내용 체크	□ 산업안전보건교육(5인 이상 사업장) □ 직장 내 성희롱예방 교육 □ 개인정보보호 교육(개인정보 처리자) □ 직장 내 장애인 인식개선 교육 □ 퇴직연금 교육(퇴직연금제도 가입자)					실시 방식을 아래 칸에 적어주세요. (교육을 안 하는 경우, ‘하지 않음’ 표기)
						예) 온라인, TBM, 근무시간 내 별도 등
(해당사업장) 사업장 내 안전보건교육 실시 내용 체크	□ 산업안전 및 사고 예방 □ 산업보건 및 직업병 예방 □ 위험성 평가 □ 유해위험 작업환경 관리 □ 산업안전보건법령 및 산업재해보상보험법 □ 직무스트레스 예방 및 관리(직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 건강장해 예방 및 관리)					실시 방식을 아래 칸에 적어주세요. (교육을 안 하는 경우, ‘하지않음’ 표기)
						예) 온라인, TBM, 근무시간 내 별도 등

진행 공정	사업장 내 전체 작업공정을 설명해 주세요.
공정별 작업사진 첨부	-신체부담작업/사업장환경 등을 확인할 수 있도록 작업자를 촬영해 주세요. -사업장 선정 판단 기준이 되오니, 사진 내용을 확인할 수 있게 설명을 첨부해 주세요. (작업위험도, 근골부담, 작업장 환경, 보호구 착용 등)
	사진첨부 -칸 추가 및 크기 조절가능 -개별 문서 작성 후 첨부가능
개선 요청사항 (구체적으로)	현재 개선을 원하는 부분의 상황 설명 포함 (시급성, 위험도 등)

(가점) 개선의지 (구체적으로)	개선 후 관리 등 (요청부합도, 사업주 의지 등)
희망일정	사업장 사전/예비조사 방문 일정 (선호 요일 및 시간/ 선정 시, 일정 개별 협의)
상기와 같이 작업환경개선지원을 신청합니다. 2026년 월 일
신청인		업체명
		대 표	(인)
부산노동권익센터 귀중

메일 no_an@bslabors.or.kr  / 팩스 051-852-1900  / 문의 070-4445-2873(직통)