붙임		신청 서식

[서식1] 지원신청서

「중소기업 노동자 기숙사 임차비 지원사업」 신청서

신  청

기  업

정  보

업 체 명

사업자등록번호

주생산품

설립일자

주    소

기  업

현  황

구 분

'24년

'25년

종업원 수(명)

청년 인원

(만39세 이하)

명

매출액(백만원)

기숙사 유무

□있음    □없음

대표자

성    명

전화번호

휴 대 폰

E-mail

실  무

담당자

성    명

(직위 :      )

전화번호

휴 대 폰

E-mail

기숙사

신  청

내  용

신청인원

00명(신규,청년노동자 00명)

신규채용 비율

%

기숙사 대상 건축물 주소

주소1

주소2

임차주택 유형

아파트, 원룸 등

월 임차료

(관리비 제외)

월 총 임차료

지원 요청금액

기업 부담금액

천원

천원

천원

신청사유

(50자 이내)

경기도 및 안산시에서 시행하는 『중소기업 노동자 기숙사 임차비 지원사업』에 지원하기 위하여 신청서 및 구비서류를 제출합니다.

2026년   월    일

기 업 명 :		대 표 자 :		(인)

안산시장 귀하

첨 부

서 류

①개인정보 활용 동의 및 사업참여,중복지원금지 확약서, ②사업자등록증 사본,
③4대 사회보험 사업장 가입자 명부, ④국세‧지방세 완납증명서, ⑤중소기업 확인서

⑥임대차 계약서 및 통장 사본, ⑦입주 노동자 근로계약서, 외국인 노동자 근로확인을 위한 증빙서류 등

기숙사 이용 근로자 명단
NO	입주 근로자				임차현황
	성 명	생년월일	입사일	연락처	사용구분 (단독/공동)	월 임차료	신청금액 (월 임차료의 80%) *1인한도 30만원	비 고
1					단독	500,000	300,000	신규
2					공동	800,000	600,000	기존
3								신규
4
5
6
7
8
9
10
계			3명	월 임차료 : 1,300,000원 (월 지원요청금액 : 900,000원)
※ 기숙사 임차료 및 거주 인원수에 따라 지원 (예시1) A원룸, 근로자 1명, 월 임차료가 40만원인 경우, 최대지원금인 30만원 지원. (예시2) B원룸, 근로자 2명, 월 임차료가 40만원인 경우, 임대료 80%인 32만원 지원. (예시3) C원룸, 근로자 2명, 월 임차료가 60만원인 경우, 임대료 80%인 48만원 지원. (예시4) D투룸, 근로자 2명, 월 임차료가 80만원인 경우, 60만원 지원.

[서식2]

「중소기업 노동자 기숙사 임차비 지원사업」 개인정보 활용 동의 및 사업참여․중복지원금지 확약서
신청기업	기 업 명			사업자등록번호
	대 표 자			법인등록번호
대표자	성 명			전화번호
	휴 대 폰			메 일
실무담당자	성 명	(직위 : )		전화번호
	휴 대 폰			메 일
※ 동의․확인․확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘□’ 처리 □ 개인(신용)정보 활용 동의 □동의함 □동의하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 실무담당자)은 2026년 「중소기업 노동자 기숙사 임차비 지원사업」에 개인 및 기업(신용)정보를 수집·이용·활용하는 것에 동의합니다. ※ 기숙사 이용 근로자의 개인정보 활용 동의는 [서식3] □ 사업 참여의사 확인 □확인함 □확인하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 실무담당자)은 2026년 「중소기업 노동자 기숙사 임차비 지원사업」 참여를 위해 제출한 신청서 내용에 확인하고, 본 사업 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. □ 중복지원 금지 확약 □확약함 □확약하지 않음 ▪ 2026년 「중소기업 노동자 기숙사 임차비 지원사업」에 참여한 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부지원사업과 중복지원하지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 민·형사상 책임은 물론 향후 경기도 및 안산시에서 진행하는 모든 지원 사업에 3년간 지원할 수 없음을 확약합니다.
2026년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :			(서명 또는 인)
실무담당자 :			(서명 또는 인)
안산시장 귀하

[서식3]

개인정보 수집 및 활용 동의

1. 안산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 정보통신망(행정정보공동이용 포함) 등을 통해 조회 및 적용하고 있습니다.

○ 개인정보의 수집․이용 목적: 중소기업 기숙사 임차비 지원

○ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호

○ 개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

○ 활용할 개인정보와 동의요청 범위:  이 건 업무처리와 관련하여 지원대상자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록 전산정보를 업무처리담당자가「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인하는 것에 동의합니다.

2. 안산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 안산시는 「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 안산시는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람․수정을 신청할 수 있습니다.

4. 안산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 안산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업 참여·운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2026년     월     일

기 업 명 :                  (서명 또는 인)

동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)
동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)
동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)
동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)
동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)

[서식4]

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단 체 명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 천원)

보조사업명	총 사업비					사업기간
	계	국 고 보조금	도 비 보조금	시 비 보조금	자부담
중소기업 노동자 기숙사 임차비 지원사업

(※도비 30%, 시비 70%)

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 천원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2026년      월      일

지방보조사업자   단체명                   대표           (서명)

[서식5]

기숙사 임차비 지원사업 이용근로자 주거사실 확인서

❍ 업 체 명 :

❍ 기숙사 이용 근로자

연번	성 명	기숙사 주소
1
2
3
4
5

상기 기숙사 이용근로자의 주거 사실을 확인하는 바이며, 해당 기숙사에 상기 근로자가 실제로 거주하지 않은 것으로 확인될 시에는 신청업체와 임대인에게 책임 소지가 있다는 것을 확인하는 바입니다.

2026년    월    일

신청업체 대 표 자	(인)
임 대 인	(인)

안산시장 귀하