서식1		농생명분야 대표기업(유통) 지원사업 지정 신청서

- 2026년도 전북특별자치도 농생명분야 대표기업 육성 지원사업 - 전북특별자치도 농생명분야 대표기업 지정 신청서
신청분야	□ 창업스타 □ 성장스타 □ 리딩스타
신 청 대 상	□ 도내 식품기업 □ 도외 식품기업 □ 유통 및 식품관련 ICT기업
기업명
소재지
주요생산품
대표이사	성명		전화번호
	휴대폰		이메일
총괄책임자 (이사급 이상)	성명	(직위 : )	전화번호
	휴대폰		이메일
담당자	성명	(직위 : )	전화번호
	휴대폰		이메일
위와 같이 전북바이오융합산업진흥원에서 추진하는 대표기업 육성 지원사업에 신청합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (재)전북바이오융합산업진흥원장 귀하

신청요건 확인

* 각 항목별 해당 내용 작성 혹은 여부 √ 표시

○ 일반사항 확인
대상분야		⋅전북특별자치도 소재 농식품 관련 유통기업 (전북특별자치도에 본사 또는 사업장 소재기업)	□ 여 □ 부
매출 기준	창업스타	⋅전년도 결산 재무제표 기준, 매출액 1억원 이상 ~	□ 여 □ 부
업력	창업스타	⋅창업한지 3년 이상	□ 여 □ 부
⋅부도, 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우, 민사집행법에 의하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우			□ 여 □ 부
⋅파산․회생절차, 개인회생절차의 개시. 신청이 이루어진 경우			□ 여 □ 부
⋅자기자본 완전잠식인 경우(최근 결산일 기준)			□ 여 □ 부
⋅신청기업이 외부감사 대상 기업으로 최근년도 감사의견이 ‘의견거절’ 또는 ‘부적정’ 여부			□ 여 □ 부
⋅신청기업 및 신청기업의 대표가 정부 및 지자체 지원사업 참여제한을 받고 있거나 받은 이력이 있음			□ 여 □ 부
⋅최근 3년간 근로기준법 제43조의3 및 시행령 제23조의 42에 따라 임금체불 등 노동관련 법률위반을 통하여 제재를 받은 이력이 있음			□ 여 □ 부
⋅최근 3년간「산업안전보건법」제9조의2에 따라 그 명단이 공표된 산업 재해 다발 사업장에 속하는 경우			□ 여 □ 부
⋅최근 1년간 공정거래 관련법령 위반사실로 인해 3회 이상 시정명령 처분을받은 경우			□ 여 □ 부

1. 기업현황

지원기업명
기본정보	사업자번호							사업자구분		법인( ) 개인( )
	법인등록번호							업 태		제조업( ) 도매업( ) 기타( )
	설립일		0000년 00월 00일					대표전화
	사업장개수		총0개(본사1, 공장0)					홈페이지
	주요생산품목
	주소		(본사) , 우편번호( ) (공장) , 우편번호( )
대표자	성명							출생연도		0000년
	휴대폰							E-mail
담당자	성명							부서
	내선전화							직위
	휴대폰							E-mail
연간 매출규모	연간 매출액	구분	2023년			2024년						2025년
		내수매출액	백만원			백만원						백만원
		수출액	백만원			백만원						백만원
		총매출액 (내수+수출)	백만원			백만원						백만원
	수출 현황	수출물량	톤			톤						톤
		주요수출국
		주요수출품목
연간 거래규모	연간거래량		총생산량(주력+기타)			주력상품 생산량						기타상품 생산량
			톤			톤						톤
	주력생산품목
고용규모	전체 (정규직+비정규직)		2023년			2024년						2025년
			명			명						명
인증 취득현황	주요인증		HACCP	GMP			FSSC22000				ISO			HALAL
			보유( ) 미보유( )	보유( ) 미보유( )			보유( ) 미보유( )				보유( ) 미보유( )			보유( ) 미보유( )
											*종류( )			*종류( )
	기타인증
시설 구축현황	시설규모		총면적(제조+부대)		제조시설 면적				부대시설 면적				공장등록여부
			㎡		㎡				㎡				등록( ) 미등록( )
	스마트공장 구축현황 (아래내용 참조 작성)		수준		미적용( ) 기초( ) 중간1( )								구축연도
			보조사업여부		해당함( ) 해당없음( )								0000년
			보조사업명
	ㅇ 수준 : ①미적용, ②기초, ③중간1 중 기입 ①미적용: 제품생산, 회계 등 수기입력(프로그램 없이 엑셀 활용 수준) ②기 초: MES, ERP 등의 운영시스템을 활용하여 생산실적 및 재고 현황 등 데이터 전산 집계(바코드, 키오스크 활용) ③중 간1: 현장의 데이터를 실시간 자동 집계하고 운영시스템 간 데이터 연동 및 모니터링을 통해 실시간 의사결정 가능 ㅇ 보조사업 여부 : 전북TP, 중기부, 기타보조사업으로 지원받았을 경우 '여' / 기업 자체 구축했을 경우 '부' ㅇ 보조사업명 : 최종 스마트공장 수준을 지원받은 보조사업명 작성

2. 주요연혁 및 수상실적

가. 기업연혁

일 자	주 요 내 용
• 00. 00. 00. • 00. 00. 00. • 00. 00. 00.
주) 회사설립, 상호변경, 대표자변경, 승계, 업종변경 및 추가, 기술도입, 합작투자, 법인전환, 공장이전, 공장설치, 중진공의 사업승인 등의 내용을 기재함

나. 최근 3년간 표창 현황(※정부, 지자체 포상)

수 여 일	수여기관명	포 상 명	포상내용
00. 00. 00.
00. 00. 00.
00. 00. 00.
00. 00. 00.
00. 00. 00.
00. 00. 00.
00. 00. 00.
00. 00. 00.
00. 00. 00.
00. 00. 00.
※ 정부는 장관상 이상 포상, 전북특별자치도지사 포상, 수출의 탑 수상 등

3. 조직현황

가. 조직도

나. 세부조직별 역할

부 서 명	인원	주 요 역 할
	명
	명
	명
	명

다. 총괄표

구 분	2023년	2024년	2025년	비고
사무직(연구)	명	명	명
사무직(관리)	명	명	명
사무직(마케팅)	명	명	명
생산직	명	명	명
합 계	명	명	명
※ 1. 신청년도의 고용종업원 중 상용근로자가 아닌 일용근로자 수는 “비고”란에 표시함 2. 종사자 수는 연말 고용보험 가입 기준

4. 대표자 정보

대표자 사진 (jpg-대용량 파일 사용요망)		성 명			생년월일	(만 세)
		전 화			휴 대 폰
		E-mail			거 주 지	전북 00시
학력	기 간		학 교 명		전공분야	학위	수 학 상 태
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.		ㅇㅇ고등학교		-	-	졸업, 중퇴
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.		ㅇㅇㅇㅇ대학교				졸업, 중퇴
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.		ㅇㅇㅇㅇ대학교 ㅇㅇㅇㅇ대학원				졸업, 수료, 중퇴
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.		ㅇㅇㅇㅇ대학교 ㅇㅇㅇㅇ대학원				졸업, 수료, 중퇴
주요경력	기 간		기 업(관) 명		직 위	담당업무
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.
	00. 00. 00. ~ 00. 00. 00.

5. 경영진 및 주주현황

가. 경영진

성 명	등기여부	직위	역할 또는 담당업무	근속년수	관 계 (경영실권자)
				년
				년
				년
				년

나. 주요 주주현황

주 주 명	대표자와의 관계	소유주식수	지 분 율	비고
		주	%
		주	%
		주	%
합 계		주	100%
※ 소유 주식은 법인기업에 한하여 작성

6. 사업장 현황

구 분	본사			공장1			공장2
대 지	1)	㎡ ( 평)		2)	㎡ ( 평)		3)	㎡ ( 평)
건 물	㎡ ( 평)			㎡ ( 평)			㎡ ( 평)
소 재 지	00시 00동			00시 00동			00시 00동
소유여부	□ 자가 □ 임차			□ 자가 □ 임차			□ 자가 □ 임차
입지조건
가동상황	월 평균		일			1일 평균			시간
※ 1. 사업장이 소재한 지역의 입지조건을 기재함 (※예시 : 000국가산업단지, 000농공단지, 상업지역, 주거지역, 기타 등) 2. 사업장별로 대지, 건물의 면적을 부동산등기부등본 또는 임대차계약서상 임차면적을 기준으로 기재함

7. 마케팅 부서 운영 현황

주 소										인력		명
학력구분	박사( )명, 석사( )명, 학사( )명, 전문학사( )명, 기타( )명
경 력	5년 이상( )명, 2년∼5년( )명, 1년∼2년( )명, 1년 미만( )명
마케팅 책임자	성 명						직 급
	생년월일		00. 00. 00.				경력년수		00년 00개월
	출신학교						전 공
	최종학위						졸업년도		0000년
	전 화						F A X
	E-mail						휴대전화
인력현황	성 명	직 급		연구개발 경력년수	전공 및 학위								주요역할
					학교	전공		학위			졸업 년도
				00년 00개월
				00년 00개월
				00년 00개월
				00년 00개월
				00년 00개월
				00년 00개월

8. 사업현황 분석

가. 주요 유통제품 현황

제품사진		제 품 명
		제품소개
주요판매 현황 (2024년)	판 매 처 명					수 량	판 매 액
							백만원
							백만원
							백만원
판 매 실 적					향후 판매 계획
2023년	2024년		2025년		2026년	2026년		2027년
백만원	백만원		백만원		백만원	백만원		백만원
제품사진		제 품 명
		제품소개
주요판매 현황 (2024년)	판 매 처 명					수 량	판 매 액
							백만원
							백만원
							백만원
판 매 실 적					향후 판매 계획
2023년	2024년		2025년		2026년	2027년		2028년
백만원	백만원		백만원		백만원	백만원		백만원

나. 거래 기업 수 및 기업 제품 수

순번	기업명	유통 제품	유통방법	비고
1			온라인/오프라인
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

유통채널	매장현황	거래 비중	비고
온라인
오프라인

다. 최근 3년간 주력 판매 제품

연 도		제 품 명	매출비중
2023년	매출 1위		%
	매출 2위		%
2024년	매출 1위		%
	매출 2위		%
2025년	매출 1위		%
	매출 2위		%
※ 자사 내 주력제품 변화 내용임.

라. 주요 거래 현황(2025년 기준)

주요 원료명			2024년		2026년(예정)
			사용량	비율	사용량	비율
국내산	도내	○○○	15t	15%	-
		△△△	40t	40%
		□□□	10t	10%
	도외	○○○	10t	10%
		△△△	15t	15%
		□□□	5t	5%
수입산		○○○	5t	5%	-
합계			100t	100%	-

9. 주요 국가별 수출현황(※ 해당시 작성)

구 분		수출국	주요고객	납품(판매)제품	금 액
2023년	직접		ㅇㅇㅇㅇ사		＄
			ㅇㅇㅇㅇ사		＄
	간접		ㅇㅇㅇㅇ사		＄
			ㅇㅇㅇㅇ사		＄
2024년	직접		ㅇㅇㅇㅇ사		＄
			ㅇㅇㅇㅇ사		＄
	간접		ㅇㅇㅇㅇ사		＄
			ㅇㅇㅇㅇ사		＄
2025년	직접		ㅇㅇㅇㅇ사		＄
			ㅇㅇㅇㅇ사		＄
	간접		ㅇㅇㅇㅇ사		＄
			ㅇㅇㅇㅇ사		＄
※ 작성기준: 1) 직접수출: 한국무역통계진흥원 또는 한국무역협회 발급 “수출실적 증명서” 2) 간접수출: 한국무역정보통신 발급 “수출실적의 확인 및 증명발급서”

서식2		참여확약서

참 여 확 약 서

당사는 「전북특별자치도 농생명분야 대표기업 육성 지원사업」에 참여를 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 (재)전북바이오융합산업진흥원 지원사업에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여  (재)전북바이오융합산업진흥원의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “모든 제반서류”에 대하여 변경 하고자 할 때는 (재)전북바이오융합산업진흥원의 승인을 통하여 시행한다.

5. 정해진 사업기간 내 사업비를 소진하지 못한 잔액, 사업목적 외 부적절하게 사용된 사업비는 반납한다.

6. 당사는 세부사업별 지원을 받는데 있어 유사사업 중복지원을 받지 않음을 확약하고, 향후 중복지원 사실이 밝혀질 경우 본 사업을 통해 지원받은 보조금을 반납한다.

2026년      월      일

신청기업 :
대표이사 :	(서명)

(재)전북바이오융합산업진흥원장 귀하

서식3		개인정보동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

전북바이오융합산업진흥원 "전북특별자치도 농생명분야 대표기업 육성지원 사업ˮ 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용·제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집･이용·제공에 관한 사항

① 개인정보의 수집･이용･제공 목적

◦ 귀하의 개인정보는 [전북특별자치도, 전북바이오융합산업진흥원]의 "전북특별자치도 농생명분야 대표기업 육성지원 사업ˮ과 관련하여 신용 조회회사 또는 신용정보 집중기관에 귀하의(개인 또는 법인)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집･이용･제공 됩니다.

② 수집･이용･제공할 개인정보의 항목

◦ 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호, 회사명, 매출액, 사업자번호 등)

◦ 온라인 매출 및 향후 관련 자료

③ 개인정보의 보유･이용･제공 기간

◦ 귀하의 개인 또는 법인정보는 수집･이용･제공에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공･조회 동의의 효력기한까지(제공일로부터 5년간) 보유･이용･제공됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인 또는 법인정보의 수집･이용･제공에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용･제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 참여가 불가합니다.

⑤ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용･제공 및 열람․조회 하는 것에 동의합니까?

□ 예                    □ 아니요

2026년      월      일

신청기업 :
대표이사 :	(서명)

(재)전북바이오융합산업진흥원장 귀하

서식4		신청기업 자가진단 체크리스트

신청구분	유통기업
기 업 명		대표자명

※ 유통기업 (1단계) 정량 평가 배점표

분 야		평 가 지 표	배점	배점 및 설명					점수
				5점	4점	3점	2점	1점
기업역량	경 영 역 량	∘대표자 동업계 경력 5년 이상 ∘신청기업의 업력 3년 이상	10	2건		1건	-	0건
		∘대표자지분 20%이상 보유	5	50%이상	40%이상~ 50%미만	30%이상~ 40%미만	20%이상~ 30%미만	20%미만
		∘세금 체납 및 연체 사실 없음 ∘외부 회계 감사 시행	5	2건 해당	-	1건 해당	-	0건 해당
	마케팅 역 량	∘마케팅(영업) 전담부서, 전담인력 보유	5	전담부서 있고, 운영		전담부서 있고, 미운영	-	없음
	소 계		25	점
기업경쟁력	판매처 보 유	∘오프라인 매장 ∘온라인 쇼핑몰 보유	10	3건 이상 (10점)	2건 이상 (8점)	1건 (6점)	-	0건
	거래처 보 유	∘ 거래 기업 수 ∘ 기업 제품 수	20	20개사, 40개 제품 이상 (20점)	15개사 30개 제품 이상 (16점)	10개사 20개 제품 이상 (12점)	5개사 10개 제품 이상 (8점)	1개사 5개 제품 이상 (4점)
	소 계		30	점
지역기여	지역사회 기여도	∘지역 원료 및 가공식품 판매 비중 (직전년도 기준)	30	90% 이상 ~100% (30점)		70% 이상 ~90%미만 (25점)		50%이상~ 70% 미만 (20점)
	소 계		30	점
경영 성과	∘매출액(직전년도)		15	20억 이상 (10점)	15억 이상 ~20억 미만 (8점)	10억 이상 ~15억 미만 (6점)	5억 이상 ～10억 미만 (4점)	1억 이상 ～5억 미만 (2점)
	소 계		15	점
합 계			100	점

가산점

구   분

배점

지  표  설  명

점수

∘포상 및 표창 현황(2023년-2025년)

- 정부 및 지자체 포상

- 전북특별자치도 우수중소기업인상

3

건 수	3건 이상	2건	1건
점 수	3점	2점	1점

∘1점 / 1건

※ 공고일 기준, 인증기간 내, 각 항목당 1점

∘기업인증 현황(인증기간 내)

- 전북특별자치도 유망중소기업

- 수출 유망중소기업

- 도지사 인증상품 지정기업 등

∘여성기업, 사회적기업, 장애인 기업(인증기간 내)

∘수출실적 보유기업 (‘25년 수출실적)

- 직접수출/간접수출 증빙 확인 시

- 총매출액의 1%이상 수출증빙

2

구분	실적보유	실적 미보유
가점	2점	0점

∘외부자금 투자유치기업(최근 3년이내)

2

구분	실적보유	실적 미보유
가점	2점	0점

∘주요제품 중 원산지 표시가 도내인 경우

2

구분	실적보유	실적 미보유
가점	2점	0점

신설

가 산 점  소 계 [※ 최대한도 5점]

점

	<체크리스트 작성요령>
1. 각 항목에 대해서 증빙 자료를 제출 필수 2. 신청서 첨부서류에 증빙자료가 없는 경우 불인정 3. 재무건전성 지표는 재무제표상의 금액 기준 4. 고용증가율은 사업장 자격취득자 명부에 등재(12.31)된 인원 기준 5. 각 항목에서 해당 사항 없는 경우 √ 표시 금지 6. 최근 3년 기준 2023년도 ~ 2025년도 작성
2026년 월 일
작 성 자						대 표 이 사
부서명						기업명
직 위
						성 명		(인/서명)
성 명			(인/서명)