[신청서 양식]

차세대 마이크로바이옴 의약품 제조혁신 공정지원 사업 비R&D 기업지원 신청서
지원분야 ※ 중복체크가능	□ 시험평가 인증							□ 기술지도
신청기업	기업(기관)명						대 표 자
	법인등록번호 (사업자등록번호)						설 립 일 자
	홈 페 이 지						상시근로자수				명
	유 형			중소기업( ) 중견기업 ( )
	주 소	본사		( - )
		공장·연구소		( - )
책임자	성 명					생 년 월 일
	부 서					전 화
	직 위					F A X
	E - mail					휴 대 전 화
지원기간	협약체결일부터 ~ 2026년 10월 30일
구분	지원분야				우선순위				신청 금액
기업 지원 신청 금액	□ 시험평가 인증								(부가세 제외금액) 천원
	□ 기술지도								(부가세 제외금액) 천원
	합계								(부가세 제외금액) 천원
제출서류	※ 공고문에 제시된 제출서류 첨부
위와 같이 차세대 마이크로바이옴 의약품 제조혁신공정 지원사업 기업지원 신청서를 제출합니다. 향후, 본 사업의 지원성과 분석 및 관리 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 프로바이오틱스·마이크로바이옴 융합연구센터장 귀하

[비R&D 붙임1-시험평가 인증 신청서 양식]

<시험평가 인증 신청서>

1. 시혐평가명

(제목)

인증기관

지원금

(세금지원불가)

원

자부담

(세금불포함)

지원금의 10%이상 필수

총금액

원

2. 시험평가의 필요성

※ 본 시험평가를 지원의 필요성에 대하여 기재

시험평가 수행의 목적 등

3.사업 추진내용

※ 시험평가 추진 세부내용 등(시험비용포함)

4. 사업추진계획

및

추진일정

※ 사업 추진 계획 및 세부 추진일정 기재

번호	주요추진내용	추 진 일 정 (월)
		26.03.	26.04.	26.05.	26.06.	26.07.	26.08.	26.09.	26.10.	26.11.
1	ex)제품설계
2	ex)디자인개발
3	ex)시제품제작
4	...
5	...
6	...

5. 활용방안

및

기대효과

※ 시험평가 결과에 대한 향후 활용방안(예/수출 바이어 상담시 활용, 홈쇼핑제출, 자사 마케팅용 등), 매출, 고용창출 효과, 사회환원방안 기재

7. 사업비 집행계획 (견적을 통한 정확한 비용)

(공급가액기준, 단위:천원)

No.	지원내용	세부지출내역	소요금액	구성비	비고
1	시제품제작
2	시제품제작
3	장비활용
4	설계
합 계

8. 시제품제작 기업(관) 현황

업 체 명			대 표 자 명
설립 년월일			상시근로자수		명			연구인력		명
법인등록번호			사업자등록번호
소 재 지							전화번호
사 업 장		[ ]
총괄책임자		직위 :	성명 :				연락처 :
홈페이지주소			E-mail
업종 분야			주력제품
매 출 액		백만원	총 자 산	백만원		자 본 금			백만원
연혁	년 월	주 요 내 용
		주) 회사설립, 상호변경, 대표자변경, 승계, 업종변경 및 추가, 기술도입, 주요제작사례 등 *. 최근 연도의 연혁을 가장 위로 기재 *. 주요 연혁 위주로 페이지 추가 없이 본 페이지에 모든 내용 작성

신청 제품 관련(유사) 개발 실적
번호	제목	설명 및 이미지
1
:	: :	: ::

*첨부 : 견적서, 공급기관 사업자등록증

[비R&D 붙임2-기술지도 신청서 양식]

<기술지도 신청서>

1. 기술지도명

(제목)

지도위원

지원금

원

자부담

-

총금액

원

2. 기술지도 필요성

※ 기술지도의 필요성에 대하여 기재

3. 기술지도 내용

※ 과제 수행 세부 추진내용 등(시험비용 비용포함)

4. 기술지도 추진계획

및

추진일정

※ 사업 추진을 위한 추진 계획 및 세부 추진일정 기재

번호	주요추진내용	추 진 일 정 (월)
		26.03.	26.04.	26.05.	26.06.	26.07.	26.08.	26.09.	26.10.	26.11.
1	ex)1차 미팅
2	ex)2차 미팅
3	ex)3차 미팅
4
5	...
6	...

5. 활용방안

및

기대효과

※ 기술지도를 통한 결과물의 활용방안, 매출, 고용창출 효과 기재

*첨부 : 기술지도위원 이력서 혹은 기술지도 진행기관 사업자등록증

[붙임3-개인정보 이용 동의서(필수 제출)]

수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	내선번호	휴대전화	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
홍길동	대표	책임자	041-0000-0000	010-0000-0000
		실무담당자
당사는 바이오산업기반구축사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) 프로바이오틱스·마이크로바이옴 융합연구센터장 귀하