[별지 제1호서식]

지방보조금 교부신청서

사 업 명
신 청 자	성 명 (단 체 명)				대 표 자
	주 소
	등 록 일				전화번호
교부신청금액	금 원(￦ )
총 사업비 (단위 : 천원)	계	도비	시․군비	자부담		기타
사업개요	○ 사업목적 : ○ 사업장소 : ○ 사업기간 : ○ 대상인원 : ○ 주요내용 - -
「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제7조 및 「전라남도 지방보조금 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 지방보조금의 교부를 신청합니다. 신 청 일 : 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 전라남도지사 귀하
붙임 : 사업계획서 1부, 보조금 관리 통장 사본 1부 지방보조사업자 관리카드 1부, 보조사업 청렴이행 서약서 1부

사 업 계 획 서

□ 사 업 명 :

□ 사업목적 및 필요성

○

○

□ 사업개요

○ 기    간 :

○ 장    소 :

○ 주최/주관 :

○ 주요내용 :

* 사업 세부내용은 별지 첨부

□ 소요사업비

(단위 : 천원)

계			지방보조금			자 부 담			비 고
		%			%			%
	100

□ 사업의 성과

○ 성과목표

- 성과지표

□ 세부추진일정

추진시기	세부 사업내용	비 고

□ 예산집행계획

사업내용	예산비목	금 액 (단위:천원)	산 출 기 초	경 비 사용방법
총 계			(100 %)
보 조 금 (소계)			( %)
세부사업1			○ ○
			○ ○
세부사업2			○ ○
자 부 담 (소계)			( %)
세부사업1			○ ○
			○ ○
세부사업2

※ 가급적 1매로 하되, 내용에 따라 3매까지 가능

<작성요령〉

① 사업내용 : 단위사업명을 기재

② 예산비목 : 세부사업명 및 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비 등 예산비목으로 구분

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재 * 예시)단가(원)×회(명, 부 등)

⑤ 유의사항 : 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제6조제2항에 따라 법령에 명시적 근거가 있는 경우 외에는 운영비 교부 불가

□ 보조사업 수행에 따라 예상되는 수입금액 및 처리방안

(단위 : 천원)

수입내용	예상수입액	수익금 처리방안
계

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채

(단위 : 천원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고

□ 보조사업 수행에 따라 취득하는 재산

구분	명칭	구입가격	비고

지방보조사업자 관리카드

□ 보조사업자

단 체 명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 보조사업

(단위 : 천원)

보조사업명	총 사 업 비					사업기간
	계	국고 보조금*	도비 보조금	시·군비 보조금	자부담
	(100%)	( %)	( %)	( %)	( %)

* 국고보조금은 지방자치단체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 5년간 수행현황

(단위 : 천원)

연도별	보조금교부 자치단체명	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

.    .    .

지방보조사업자   기관․단체명          대표           (서명)

보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 전라남도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 전라남도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 전라남도의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」등 관계 법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	<「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제37조부터 제40조까지) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙규정 (제37조부터 제39조까지) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

20  .   .   .

기관단체명     대표                  (서명)

기관단체명  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

기관단체명  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)