[서식 1]

중소기업 근로자 기숙사 임차 지원사업 신청서
신 청 기 업 정 보	업 체 명		사업자 등록번호
	홈페이지		주요 생산품
	대표전화		매 출 액 (2025년)
	종업원수		기숙사 유무
	주 소
실 무 담당자	성 명		직 위
	휴 대 폰		E-mail
신청 인원(명)			신규채용자 비 율
부안군에서 시행하는「중소기업 근로자 기숙사 임차 지원사업」에 지원하기 위하여 신청서 및 구비서류를 제출합니다. < 구비서류 > 1. 기숙사 입주 근로자 인적사항 1부 (서식2) 2. 개인정보 이용에 대한 동의서 1부 (서식3) 3. 사업자등록증 1부 4. 재직증명서 및 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 5. 부동산 임대차 계약서 사본 1부 (사업주 명의로 직접 계약) 6. 지방세 및 국세 납세증명서 각 1부 2026년 월 일 신청자(대표) : (인) 부 안 군 수 귀하

[서식 2]

기숙사 입주 근로자 인적사항
사업명		2026년 중소기업 기숙사 임차 지원사업
업체명
순번	성 명		생년월일	연락처	입사일	비고
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[서식 3]

개인정보 이용에 대한 동의서

1. 중소기업 기숙사 임차 지원사업 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집․관리하고 있습니다.

○ 개인정보의 수집․이용 목적 : 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리

및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험

이력 조회, 기숙사 임차 지원사업 실적․ 성과 평가 등에 활용

○ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 사업자등록증 및 연매출

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

○ 개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의

적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

2. 중소기업 기숙사 임차 지원사업에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게

구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가

필요하며, 고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은

「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람․수정을 신청할 수 있습니다.

4. 중소기업 기숙사 임차 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령

등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원사업의 적절한 대상자 선정과

관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 중소기업 기숙사 임차 지원사업 참여·운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2026년     월     일

동의자 :                (서명 또는 인)