[별지 제1호 서식]

양식어가 배합사료 구매자금 지원사업 (변경)신청서

신청자	①성 명 (법인명)		②생년월일 (법인등록번호)					③연락처
	④주 소 (도로명 주소 기재)
신청내용	⑤양식장명				⑥면허·허가·신고번호
	⑦소 재 지 (도로명 주소 기재)
	⑧양식품종			⑨총 시설면적			㎡	⑩총 수면적		㎡
	⑪기 지원현황 (`21∼`23년)	대출잔액(신청일 기준) : 천원
	⑫신청금액 (융자)	천원(대출신청(에정)지점 : ) [어가당 지원한도에서 기존 대출잔액(상환예정금액 감안) 차감하여 작성하세요]
	⑬사업규모	연간 배합사료 급이 계획량 톤
	⑭대출방법	일시 입금 ( ) / 분할 입금 ( )
⑮변경내용		(당초) → (변경)
⑯개인정보 수집, 제공 및 이용 동의 동의 □ 비동의 □		양식어가 배합사료 구매자금 지원사업 신청 대상자의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다. 목적 : 양식어가 배합사료 구매자금 사업자선정 및 지원 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 어업경영체등록여부, 사업신청서 기재사항 제공받는 자 : 시․도지사, 특별자치도(수산기술보급기관 등 사업자선정, 관리주체) 귀하는 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 동 사업대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. * 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호의 사항을 고지받고 개인정보처리에 동의합니다.
양식어가 배합사료 구매자금 지원사업 시행지침에 따라 위와 같이 신청(변경신청)합니다. ⑰증빙서류 : 1. 건강보험자격득실확인서 1부. 2. 양식 면허(행사계약 포함)·허가·신고 서류 사본 1부. 3. 어업경영체 등록확인서 사본 1부. 4. 대출관련 서류(대출신청자료 또는 신용조사서) 1부 5. 배합사료 구매(공급)계획서 1부. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) ⑱사업신청과 관련하여 해당 지자체에서 세무서 및 국민건강보험공단, 사료업체, 대출기관 등에 본인의 직업정보 및 구매내역, 대출현황 등을 조회하는 것에 동의합니다. □ ⑲본인은 공무원·교사, 공기업 등 정부(지방)투자 및 출연기관 재직자 등이 아님을 확인합니다(단, 계약직 등 비정규직은 제외). □ ⑳｢수산업의 장려 및 진흥을 위한 자금의 융자에 관한 규칙｣ 제6조에 따라 융자금의 부당한 사용 등이 확인된 때에는 관계규정에 따라 대출금 회수 및 위약금리 부과, 지원제한 등을 받을 수 있음을 확인합니다. □ '21.1.1 이후 수산 관계 법령을 위반하여 벌금형 이상의 형이 확정되거나, 과태료 부과처분 및 행정처분을 받은 사실이 없음(또는 벌금·과태료·행정처분 등을 받았으나 지원제외 해당기간이 경과되었거나 예외 사유에 해당됨)을 확인합니다. □ 해양수산부에서 정한 기한 이내 대출을 받지 못할 경우 선정이 취소되고, 이의를 제기하지 않음을 확인합니다. □ 사료구매자금은 사료공급업체로 입금되며, 대출취급자 또는 사료공급업체에서 사료구매자금을 어가로 입금하는 경우 부정수급으로 대출금 회수 및 위약금리 부과, 지원제한 등을 받을 수 있음을 확인합니다. □ 상기 ⑰∼ 사항 및 시행지침에 대하여 동의 및 사실과 같음을 확인합니다. 신청자 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하

<작성 요령>

‣ ①성    명 : 어가는 개인의 성명, 법인은 법인의 정식 명칭을 적으세요.

‣ ②생년월일 : 어가는 개인의 생년월일, 법인은 법인등록번호를 적으세요.

‣ ③연 락 처 : 연락 가능한 전화번호를 적으세요.

‣ ④주    소 : 신청자의 도로명 주소를 적으세요.

‣ ⑤양식장 명 : 어가는 개인 양식장명, 법인은 사업자등록증 상의 양식장명을 적으세요.

‣ ⑥면허·허가·신고번호 : 양식장의 면허·허가·신고번호를 적으세요.

‣ ⑦소 재 지 : 양식장의 도로명 주소를 적으세요

‣ ⑧양식품종 : 배합사료 구매자금을 지원받을 양식품종을 적으세요.

‣ ⑨총 시설면적 : 면허·허가·신고 상의 총 시설면적을 적으세요.

‣ 사육면적 : 면허·허가·신고 상의 총 수면적을 적으세요.

‣ 기 지원현황 : 최근 3년간(`21∼`23년)에 배합사료 구매자금을 지원받은 어가는 최초 대출받은 년도, 당시 대출받았던 금액, 신청일 현재 대출금 잔액을 적으세요.

‣ 신청금액 : 대출을 희망하는 금액과 대출을 신청하실 수협은행(회원조합) 등을 적으세요. 단, 어가당 지원한도를 모두 희망하실 경우 기존의 대출잔액은 차감하고 적으세요.

‣ 사업규모 : 연간 배합사료 급이 계획량을 적으세요.

‣ 입금선택 : 사료업체에 일시금으로 입금을 원하는지, 분할 입금을 원하는지 선택하세요.

‣ 변경내용 : 변경신청 시, 변경내용을 적으세요.

‣ 개인정보 수집 : 배합사료 구매자금 지원사업을 위해 신청자의 개인정보 수집·제공 및 이용에 동의여부를 선택해 주세요.

‣ ⑰～ 증빙서류 : 직업, 양식면허·허가·신고, 어업경영체 등을 확인하기 위한 서류로서 지자체에서 신청서 내용과의 사실관계를 확인하면 은행에 제출하세요.

‣ ⑰ ～  동의 및 확인사항 : 사업신청과 관련하여 동의 및 확인사항은 “□”란에 “V" 표시를 하고 서명란에는 서명 또는 도장을 찍으세요.

[별지 제3호 서식]

배합사료 구매(공급) 계획서
성 명 (법인명)							면허·허가·신고 번호
시설면적 (수면적)	ha(㎡)						시설칸수 (수조수)			칸 : m × m ( 조 )
사육현황	양식품종
	입식년도
	사육중량(g)
	미수(천미)
금후입식 예상량	입식예정일
	입식품종
	미수(천미)
연간 사료투여 (EP)	종류별
	톤
배합사료 급이계획기간표시 (↔)	월별 품종별	1	2	3	4		5	6		7	8		9	10	11	12
기타참고사항

[별지 제5호 서식]

배 합 사 료 사 용 대 장

□ 면허(허가)번호 :

□ 사업자명(법인명) :

일자	어종	입식량 (천미)	출하량 (천미)	폐사량 (천미)	양 식 현 황			사료 사용현황 (kg)
					마리수 (천미)	평균체중 (g)	평균전장 (㎝)	제품명	구입일	구입량	일일 급이량	급이 시간	급이량 (누계)	재고량