■ [서식 1]
『폐업소상공인 고용인센티브 지원사업』 참여 신청서
※ □에는 해당되는 곳에 √표시
1. 사업장 현황
사업장명				대표자명
사업자등록번호				법인등록번호
업종				고용보험사업장관리번호
소재지
2. 기업 구분(지원대상 기업 여부 확인)
참여 신청 직전 월말 고용보험 피보험자 수 : (명) * 고용보험 신규성립일이 속한 월은 신청 불가, 성립일이 속한 월의 다음달부터 신청 가능
3. 채용 계획
채용(예정)인원					근로계약형태
채용자 담당직무					근무 장소
근무시간		주 시간			월급여(원)
* 채용자별 근로조건이 다를 경우에는 별도(첨부)작성
4. 담당자 정보
담당부서					담당자명
전화번호 (팩스번호)					이메일
□폐업소상공인 고용인센티브 지원사업□ 지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
			신청인(대표자)					(서명 또는 인)
부산경제진흥원장 귀하
첨부서류	1. [서식1-1] 폐업소상공인 고용인센티브 사업 사업주 확인서 2. [서식1-2] 개인정보 수집·이용에 대한 동의서 3. [서식2] 채용자 명단 제출서 4. 사업자등록증 5. 국세 납세증명서 / 지방세 납세증명서

■ [서식 1-1]

사업주 확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시

「폐업소상공인 고용인센티브 지원사업」 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원 제외 기업(사업 참여 신청일 기준)
① 부산에 사업장이 소재하지 않는 기업	［ ］예 ［ ］아니오
※ (주의) 고용보험 취득·상실신고 지연 등에 따라 추후 피보험자 수가 변동되는 경우 기준 피보험자 수가 정정될 수 있으며, 이에 따라 참여 신청 승인 여부가 달라질 수 있음
② 근로자공급업, 근로자파견업	［ ］예 ［ ］아니오
③ ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
④ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대 재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 국가나 지방자치단체로부터 지원받은 지원금을 부정수급* 하는 등 중대한 사회적 문제를 야기하여 지방자치단체장이 도약장려금 사업의 목적과 취지에 비추어 적정하지 않다고 판단하는 기업 *신청일로부터 3년 이내 부정수급	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 정부 및 지자체 유사 인건비성 지원사업에 참여중인 기업 * (정부) 고용촉진장려금, 청년일자리도약장려금(기업) 등	［ ］예 ［ ］아니오

지원 제외 대상자(채용일 기준) ⇨ 채용 시 아래의 어느 하나에 해당하는 자는 지원 대상이 아님을 확인합니다.
①‘25.1.1 기준 만 15세 미만 또는 70세 이상	［ ］ 확인
② 부산광역시에 주민등록이 되어있지 않은 자	［ ］ 확인
③ 폐업소상공인으로‘23.1.1 이전 폐업자 이거나‘25.1.1 이전 현재 재직 중인 부산 소재 기업에 취업한 자 * 폐업소상공인 : 60일 이상 자영업 영위 및‘23년 이후 폐업	［ ］ 확인
④ (신청일 기준) 잔여 계약 기간이 5개월 미만으로 남은 경우	［ ］ 확인
⑤ 최저임금 미만인 근로계약 체결인 경우	［ ］ 확인
⑥ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자 또는 직계 존비속인 자 * 사업가입 기간중 사업주의 배우자 또는 직계 존비속으로 변경될 경우, 존비속 변경일 전월까지만 사업 가입	［ ］ 확인
⑦ (신청일 기준) 세법에 따라 사업등록을 한 자 * 폐업이 확인되는 사업자 외의 사업등록이 유지중인 경우 제외	［ ］ 확인
⑧ 정부 사업 및 지자체 유사 사업에 참여중인 자 * (정부) 청년내일채움공제, 청년재직자 내일채움공제, 미래행복통장, 청년일자리도약장려금 등 (부산시) 부산기쁨두배통장사업(부기통장), 부산시 청년희망날개통장, 청년 희망적금 2400 자산형성사업, 부산청년 취업성공풀패키지 등 →단, 타 자산형성지원사업에 참여하였으나 지원을 받지 않은 경우 및 금융위원회 청년도약계좌, 청년희망적금 가입자는 신청 가능 →일반 장려금 형태의 사업(국민취업지원제도 취업성공수당)과는 중복 지원 가능	［ ］ 확인
⑨ (신청일 기준) 임금 체불 사업장에 근무하는 자(제외 업종 공고문 참조)	［ ］ 확인
⑩ 기타 사업 지침 및 공고상 지원제외 대상이라고 정한 자에 해당함.	［ ］ 확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원 제외 사업주 및 근로자 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 또는 기타 부정한 방법으로 장려금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환 명령･추가징수･지급제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다. ［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자(대표자)

(서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하

■ [서식 1-2]

개인정보 수집･이용에 대한 동의서(사업주용)

성        명 :

주민등록번호 :

연락처 :

1. “폐업소상공인 고용인센티브 지원사업” 사업 참여에 있어 개인(법인)사업주를 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 “일모아시스템” 전산망에서 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 “폐업소상공인 고용인센티브 지원사업” 사업의 신청 적격 여부 확인 등 원활한 운영을 위해 사용됩니다.

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유·이용기간
		수행기관	중앙부처, 자치단체 및 한국고용정보원
성명, 주민등록번호, 연락처, 사업자등록 및 연매출	본인 확인 참여 적격요건 확인, 지원금 지급 요건 확인, 부정수급 점검 등 고용보험 이력 조회 사업실적·성과 평가 등에 활용	신청 시점~지원 종료시점으로부터 만 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. “폐업소상공인 고용인센티브 지원사업” 사업에 참여하기 위해서는 개인정보가 필요하며, 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보인 주민등록번호는 ｢고용정책기본법」 제6조(국가와 지방자치단체의 시책) 및 제9조의2(지역 일자리창출 대책의 수립 등)를 근거로 수집하며, 부산광역시는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 부산광역시  수행기관(취업 지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집･이용･제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 해당서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 “폐업소상공인 고용인센티브 지원사업”사업 참여･운영을 위해 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □  동의하지 않습니다. □

년     월     일

동의자 :

(서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하

■ [서식 2]
채용자 명단 제출서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
사업장 현 황		사업장명								대표자명
		사업자등록번호								법인등록번호
		고용보험 사업장관리번호
		소재지
담당자 정 보		담당부서							담당자명
		전화번호 (팩스번호)							이메일
채용 인원					명
채용자 명단
연번	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		채용일* (연월일)		전화번호				주 소정 근로시간	월보수액				직무
1
2
3
4
5
* 계약직 채용 후 6개월 이내 정규직 전환된 자의 경우 정규직 전환일을 기재
위와 같이 □폐업소상공인 고용인센티브 지원사업□ 지원 대상의 채용사항을 제출합니다.
년 월 일
							확인자(대표자)									(서명 또는 인)
부산경제진흥원장							귀하
첨부서류			1. 개인정보 수집ㆍ 이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(근로자용) 2. 주민등록등본 3. 폐업사실증명원 4. 총사업자등록내역 사실증명 5. 근로계약서 6. 고용보험 자격 이력 내역서(상용이력) 7. 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서

■ [서식 2-1]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(근로자용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『폐업소상공인 고용인센티브 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터     제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를    수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『폐업소상공인 고용인센티브 지원사업』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 고용보험 이력조회, 사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소지(시·구) (휴대)전화번호, 이메일 주소	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『폐업소상공인 고용인센티브 지원사업』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원, 부산경제진흥원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『폐업소상공인 고용인센티브 지원사업』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 사업 실적·성과평가 및 관련 사업 홍보 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호) (휴대)전화번호, 참여기간	수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적 외 사용 금지

부산광역시 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서    적합하게 처리하고 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이    입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『폐업소상공인 고용인센티브 지원사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명 (주민등록번호)	관계	수집∙이용	제공	고유식별정보처리	서명
(성명)	본인	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의
(주민등록번호)
(연락처)
(이메일)

년     월     일

부산경제진흥원장

귀하

■ 참고
표준근로계약서(예시)
(이하 “사업주”라 함)과(와) (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다. 1. 근로계약기간 : 년 월 일부터 계약기간의 정함이 없음 ※ 근로계약기간의 정함이 있는 경우에는 계약기간을 기재. 2. 연봉대상기간 : 년 월 일부터 년 월 일 (□ 별도 정함이 없음) 3. 근 무 장 소 : 4. 업무의 내용 : 5. 소정근로시간 : 시 분부터 시 분까지 (휴게시간 : 시 분 ~ 시 분) 6. 근무일/휴일 : 매주 일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주 요일 7. 임 금 - 월(일, 시간)급 : 원 - 임금 산정 기간 : 전월 일 ~ 당월 일 - 상여금 : 있음 ( ) 원, 없음 ( ) - 기타급여(제수당 등) : 있음 ( ), 없음 ( ) • 원, 원 • 원, 원 - 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일) 일(휴일의 경우는 전일 지급) - 지급방법 : 근로자에게 직접지급 ( ), 근로자 명의 예금통장에 입금 ( ) 8. 연차유급휴가 - 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함 9. 사회보험 적용 여부(해당란에 체크) □ 고용보험 □ 산재보험 □ 국민연금 □ 건강보험 10. 근로계약서 교부 - 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(「근로기준법」 제17조 이행) 11. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무 - 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함 12. 기 타 - 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함
년 월 일
(사업주)	사업체명 :	(전화 : )
	주 소 :
	대 표 자 :	(서명 또는 인)
(근로자)	주 소 :
	연 락 처 :
	성 명 :	(서명 또는 인)