【양식 1】사업참여 신청서

『광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축 사업』

수요기업 사업참여 신청서

[□ 자가소비형PV, □ 직접PPA(On-site), □ 에너지효율화(EE)]

산업단지명					업종
업체명(대표자)					업체규모		중견 / 중소
업 체 주 소
주요생산품					주요설비
고용인원(명)					공장등록여부
매출액(백만원)		2022		2023				2024
수출액(2023년)					수출국가
건물 연면적(m2)					소유형태		자가 / 임대
한전파워플래너 ID					한전파워플래너비밀번호
중복 신청여부		O / X			우선순위(중복시)		1순위 / 2순위
총괄책임	성 명				담당자	성 명
	전화/휴대폰					전화/휴대폰
	FAX					FAX
	E-mail					E-mail

□ 공장 에너지 사용 요금

(단위 : kw, 백만원)

연도별 요금	2022년	2023년	2024년	합 계
전기사용량
전기요금

위와 같이 `광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업` 참여 신청서를 제출합니다. 아울러 신청서 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소 등의 조치가 취해질 수 있음을 확인합니다.

2025년      월      일

(수요기업명)               (대   표)

(직인)

KT 컨소시엄 귀하

【양식 2】참여의사 확약서

『광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축 사업』

수요기업 참여의사 확약서

[□ 자가소비형PV, □ 직접PPA(On-site), □ 에너지효율화(EE)]

기업명

법인등록번호

(사업자등록번호)

대표자 성명

총괄책임자 성명

주     소

당사는 제출한 신청서와 아래 내용에 동의하고, 『광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업 수요기업 모집공고』등 사업과 관련한 제반 운영지침을 준수하면서 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다.

수행기관은 수요기업에 대해 설비 구축과 서비스 제공에 따른 공급가액에 대한 보조금을 지급하며 부가가치세는 지원하지 않음

2. 수행기관은 수요기업 내 설비 설치확인을 통해 설치 수준 미흡, 임의 이전 또는 폐기 시 보조금 환수 또는 미지급할 수 있음

※ ’31.12.31까지 구축된 설비는 의무적으로 유지 필수

3. 설비 구축과 서비스 제공에 관한 일체의 사항은 수요기업과 컨소시엄內 해당 분야 수행기관 상호 간의 사법상 계약에 따르며, 수요기업과 수행기관 간의 분쟁 발생 시 전담기관의 법적 책임은 없음

4. 수요기업 대표자는 수요기업 설치확인, 평가보고서 제출 등 사업의 관리·운영을 위한 수행기관의 요청에 협조하여야 함

5. 수요기업은 본 사업을 통해 계측된 공장 전체의 전력사용량 등 에너지데이터를 수행기관에 제공하여야 함

6. 수요기업 선정 심의결과는 공개하지 않고, 제출서류는 반환하지 않으며 지원기업은 선정결과에 이의를 제기하지 않음

2025년      월      일

(수요기업명)               (대   표)

(직인)

KT 컨소시엄 귀하

【양식 3】사업장 정보 수집‧이용‧제공에 관한 동의서

사업장 정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

‘광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업’에 참여하는 기업의 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한 사업장 정보를 다음과 같이 전산망에 수집·관리하고 있습니다.

∙  사업장정보의 수집 ․ 이용 목적

- 참여자 선정 · 관리, 개인별 참여이력 관리, 4대보험 가입이력조회, 휴‧폐업여부 조회, 임금체불 조회, 고용조정 또는 고용유지조치 실시여부 등 지원요건 확인 등에 활용

∙  수집하는 사업장정보 항목

- 사업자등록번호, 법인등록번호, 대표자명, 회사명, 주소, 전화번호(휴대폰), RE100 이행실적

∙  사업장정보의 보유 및 이용기간

- 전산망에서 수집 및 계속 관리

∙ 사업장정보의 제공

- 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 지원요건 충족 확인 및 에너지자급자족형 사업 추진 등 관리의 목적으로 제공

원활한 사업 추진을 위해 본인은 위의 내용에 따른 사업 참여 및 운영을 위한 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한 사업장정보를 제공할 것을 동의합니다.

2025년     월     일

기업명 :

대  표 :                    (직인)

KT 컨소시엄 귀하

【양식 4】FEMS 및 CEMS 연계에 따른 데이터 제공 동의 확약서

FEMS 및 CEMS 연계에 따른 데이터 제공 동의 확약서

‘광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업’에 참여하는 기업 중 FEMS를 기구축한 기업은 ‘광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업’이 원만하게 이루어질 수 있도록 FEMS 및 CEMS 연계에 따른 데이터 제공 동의 확약서를 제출합니다. 이에 응하지 않는 경우 수용가선정 취소 및 지원금 환수 등의 조치에 대하여 동의합니다.

2025년     월     일

기업명 :

대  표 :                    (직인)

KT 컨소시엄 귀하

【양식 5】기업정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

한국산업단지공단과 한국전력공사는「광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축 사업」과 관련하여 귀사의 정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 선택, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 기업정보 수집 및 이용 동의 [고유식별정보] ◀

수집·이용하려는 기업정보의 항목

기업정보의 수집·이용 목적

기업정보 이용기간 및 보유기간

광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업 등 사업관리에 필요한 기업정보

① 법인번호 ② 사업자등록번호 ③ 회사명 ④ 주소 ⑤ 대표자명	⑥ e-mail ⑦ 연락처 ⑧ 에너지사용량 ⑨ 기타 기업정보

광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업 등

동의일로부터 2년(24개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후

지체 없이 파기

※ 귀사에서는 기업정보 제공 및 활용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 위 제공사항은 광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업에 반드시 필요한 사항으로 본 사업의 선정 및 지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함                                □ 동의하지 않음

▶ 기업정보의 제3자 제공 동의 [고유식별정보] ◀

기업정보를 제공받는 자

제공하는 기업정보의 항목

기업정보를 제공받는 자의 기업정보 이용목적

한국산업단지공단, 광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업 컨소시업 기업 및 용역기관 등

광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업에 필요한 기업정보

① 법인번호 ② 사업자등록번호 ③ 회사명 ④ 주소	⑤ 대표자명 ⑥ 연락처 ⑦ 기타 정보

광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업에 필요한 정책, 신사업 개발

※ 귀하께서는 기업정보 제공 및 활용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 위 제공사항은 광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 본 사업의 선정 및 지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함                                □ 동의하지 않음

※ 본인은 본『기업정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서』내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년    월    일

기업명 :                         대표자 명 :                        (인 또는 서명)

【양식 6】건물 및 대지 사용 승낙서 (□건물/□대지/□공유지) ※ 복수선택 가능

■ 대상 및 목적

1. 사용승낙 목록

지번	지목	총 면적(㎡)	사용 면적(㎡)

2. 사용 목적

- 광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업 관련 인·허가에 활용

■ 사용자

주        소 :

법인등록번호 :

(사업자등록번호)

성        명 :

상기 건물 또는 대지, 혹은 건물과 대지를 사용자가 광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업 관련으로 활용함에 동의합니다.

2025년    월    일

■ 승낙자

주        소 :

법인등록번호 :

(사업자등록번호)

성        명 :	(인)

첨  부 : 인감증명서 1부(공유지의 경우 공동사용자 전원 승낙 및 인감증명서 필수)

※ 임대사업장, 공유지의 경우 작성

【양식 7】불법 건축물 철거 동의서

불법 건축물 철거 동의서

당사는 적격심사를 통해 ‘광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업’의 태양광발전설비 구축(PV) 사업 수용가로 최종선정이 될 경우, 수용가 내 설치되어 있는 불법 건축물을 우선 자진 철거에 동의하고, ‘광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업’이 원만하게 진행될 수 있도록 철거 동의서를 제출합니다.

※ 수용가 선정일 이후 4개월 이내에 철거 불이행 시 수용가선정 취소

2025년     월     일

기업명 :

대  표 :                    (직인)

KT 컨소시엄 귀하

【양식 8】교체 희망 설비내역

『광주첨단 스마트그린 산업단지 에너지자급자족형 인프라 구축사업』

고효율 설비 교체사업 교체 희망 설비내역

아래 제출하는 설비 관련 자료는 수용가 선정 평가에 반영되므로, 에너지 효율 향상이라는 사업의 취지에 적합한 설비로 제출 해주시기 바랍니다.

□ 설비명 :

구 분	내 용	설비사진(최근 3개월 이내)
용 도
설비용량
설치년도
사용빈도[h/Day]
개선 필요성 및 기대효과

□ 설비명 :

구 분	내 용	설비사진(최근 3개월 이내)
용 도
설비용량
설치년도
사용빈도[h/Day]
개선 필요성 및 기대효과

2025년      월      일

기업명 :                    대표 :               (직인)