2025년 AI Playground 인천 조성사업

AX 사전진단 컨설팅 프로그램 제출서류 양식

2025. 12.

2025년 AI Playground 인천 조성사업

「AX 사전진단 컨설팅 프로그램」제출방법

ㅇ 제출서류

No	제출서류	제출서류
		필수	해당시
1	<서식1> AX 사전진단 컨설팅 지원사업 신청서	○
2	<서식2> AX 사전진단 컨설팅 지원사업 요약서 및 사업계획서	○
3	<서식3> 신청자격 적정성 확인서	○
4	<서식4> 기업정보 및 개인정보 수집·이용·제공동의서	○
5	<서식5> 중복지원 금지 확약서	○
6	사업자등록증 사본	○
7	법인등기부등본		○
8	국세 및 지방세 완납 증명서 ※ 공고일 이후	○

ㅇ 제출 관련 유의사항

제출서류에 필히 서명 및 날인하여 스캔 후 온라인 신청(BizOK홈페이지https://bizok.incheon.go.kr/)

* BizOK 시스템 제출 완료후 지원 신청서류 일체 담당자 이메일 제출(tptlasd23@itp.or.kr)

신청서류를 순서대로 제출하며, 제출서류 미비 시 접수 불가

온라인 접수(비즈오케이) : 모든 서류는 PDF 파일로 제출하여야 하며, 하나의 파일로 압축하여 업로드

오프라인 접수(tptlasd23@itp.or.kr) : 모든 서류는 사업자등록증을 제외하고 원본으로 제출

제출 서류는 일체 반환하지 않음

허위 서류 제출로 판명될 경우 선정을 취소할 수 있음

추후 컨설팅 추진과정에서 추가적인 서류를 요청할 수 있음

접수 마감일 이내 도착분에 한하여 신청이 인정되므로 기한 엄수

[서식1] 신청서

2025년 AI Playground 인천 조성사업 「AX 사전진단 컨설팅 프로그램」신청서
과제명
신청 기업	기업 정보	기 업 명		사업자번호
		대표자명		전화번호
		주소	( - )
		주생산품	*AI관련	자본금	백만원
		23년 매출액		24년 매출액
		23년 종업원수		24년 종업원수
	총괄 책임자	소속부서		직위
		성명		Tel
		E-mail		Fax
	실무 책임자	소속부서		직위
		성명		Tel
		E-mail		Fax
컨설팅 지원기간			2025. 12. ~ 2026. 2.
당사는 2025년 AI Playground 인천 조성사업「AX 사전진단 컨설팅 프로그램」에 참여하고자 상기와 같이 신청서를 제출합니다. 심의과정에서 필요 시 정보 조회에 동의하며, 기재된 내용이 사실이며, 사실이 아닐 경우 이에 대한 책임은 동 기업에 있으며 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 조치도 감수할 것임을 확약합니다. 붙임 : 필수제출 서류 등 관련문서 각 1부 2025년 월 일 신청기업 대표 (인) 총괄책임자 (인) (재)인천테크노파크원장 귀하

[서식2] 요약서 및 사업계획서

요 약 서 (최대 3장 이내로 작성)
			신청기업
과 제 명	현재 제품·서비스 기반 AX 전환 목표가 드러나는 형태로 작성
참여인력	총 00명(AX 컨설팅 지원기관 대응 전담 인력)
기업 및 제품 소개	o 주요 제품·고객·시장, 기술 개요(상세 기술)
AX 전환 필요성	o 현재 기업·제품이 가진 문제점, AI 도입 필요성
요구사항 정의	o 적용하고 싶은 기능(예: 예측, 분류, 검출, 최적화 등)
필요성	o (필요성) AI기술 도입의 필요성 기술 공모사업 참여 의지 등
AI 도입 및 전환시 예상 결과물	○ AX 전환 후 기대되는 형태(예: 실증 시나리오, 개선된 프로세스 등) ※ 이해를 돕는 참고사진 및 그림(시안, 설계도 등)으로 표현 가능

1. 기업 현황

□ 현황 총괄표

	(단위 : 백만원)
기업명
소재지	본사( - ) 연구소( - )
사업자등록번호 (법인등록번호)	000-00-00000 ( - )
대 표 자 명 (생년월일)	홍길동 (711110)
기관 유형
설립년월일
자산 및 자본
상시 인력
재무 현황	2022	2023	평균
총 자 산
자 기 자 본
유 동 부 채
고 정 부 채
유 동 자 산
당기 순이익
총 매 출 액
자 기 자 본 비 율
자 기 자 본 순 이 익 율
유 동 비 율

○ 지식재산권 보유 현황

지식재산권명	종류	지식재산권 출원인	출원일 (등록일)	출원번호 (등록번호)
①
②
③

□ 주력 사업 현황

작성 요령	※ 작성 완료 후 요령은 삭제할 것
ㅇ 현재 매출을 발생하고 있는 주력 사업에 대한 소개(시장영향력, 핵심기술, 용도, 주기능 등) ㅇ 최근 2년간 주력제품 변화속도와 수익성 분석을 통해 주력 사업의 변화 전망

○

-

·

□ AI 도입 현황 및 요구사항

작성 요령	※ 작성 완료 후 요령은 삭제할 것
ㅇ 현재 기업이 보유하고 있는 AI 도입 현황 작성(없으면 ‘해당 없음’으로 작성) ㅇ 컨설팅 기관과의 협력 방안(요구사항) - 사전진단에서 받고 싶은 지원 - 기술검토에 기대하는 내용 - 인증지원을 통해 확인하고 싶은 위험요소 - AX-Sprint 참여 목표 여부(선택)

○

-

·

□ AI 전환을 추진하기 위한 보유역량 · 의지

작성 요령	※ 작성 완료 후 요령은 삭제할 것
ㅇ AI 도입 및 기술 전환을 추진하기 위해 기업이 보유하고 있는 핵심역량, 주요기술, 관련경험, 기업혁신 의지 등을 자유롭게 서술

○

-

·

3. 기대효과 및 활용방안

□ 기대효과

○

-

·

□ 활용방안

○ 컨설팅 결과 활용 방안

-

·

[서식 3] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

세부사업명	2025년 AI Playground 인천 조성사업「AX 사전진단 컨설팅 프로그램」
기업명		총괄책임자

□ 진단 사항

(해당/비해당 여부를 V 로 반드시 표기할 것)

진 단 내 용		해당여부
		해당	비해당
□신청 사업 내용이 공고 내용에 해당 하는가?
□공지된 기술 및 지식재산권으로 인하여 중복투자, 기술개발 필요성 또는 사업화에 우려가 있는가?
□AX 컨설팅 사업에 동일한 내용으로 지원을 받은 경우에 해당하는가?
□부도상태인가?
□국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?
□민사집행법에 의하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록 되었는가?
□파산·법정관리·화의·회산절차의 개시 신청이 이루어졌는가? (단, 법원의 화의 및 회사정리인가 결정을 받은 후 법원에 제출한 회의계획안 또는 정리계획안의 채무변제 계획을 정상적으로 이행하고 있는 경우 제외)
□최근년도 부채비율 (부채총계/자본총계)	1,000% 이상
	500% 이상
□최근년도 유동비율 (유동자산/유동부채)	100% 이하
	50% 이하
□자본잠식	부분자본잠식(자본총계+잉여금<납입자본금)
	완전자본잠식(자본총계가 마이너스 경우)
□직전년도 이자보상비율(영업이익/이자비용) 1.0배 이하
□외부감사시 최근년도 감사결과	의견거절 또는 부적정
	한정

상기 내용이 사실과 같음을 확인합니다.

2025 년    월    일

신청기업명 :                          신청기업 대표 :                 (직인 또는 인감)

[서식 4] 기업정보 및 개인정보 수집·이용·제공동의서

기업정보 및 개인정보 수집·이용·제공동의서

1. 기업정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보존기간
지원기업 선정, 지원금 지급, 만족도 조사, 지원효과 분석 등 중소·중견기업 지원사업의 효율적 수행을 위한 수집·이용	기업명, 사업자번호, 대표자, 대표전화, 종업원 수, 매출액, 소재지 등 제출서류에 기재된 기업정보	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따라 지원사업 종료 후 5년간 보존
* 기업정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 지원사업에 미선정될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 기업정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

2. 개인정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보존기간
지원기업 선정, 지원금 지급, 만족도 조사, 지원효과 분석 등 중소·중견기업 지원사업의 효율적 수행을 위한 수집·이용	담당자 성명, 직위/직책, 이메일, 연락처 등 제출서류에 기재된 대표자, 기업담당자의 개인정보	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따라 지원사업 종료 후 5년간 보존
* 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 지원사업에 미선정될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

3. 기업정보 및 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	제공 항목	제공받는 자	제공 기간
중소·중견기업 지원사업의 지원기업 통계, 만족도 조사, 지원효과 분석 등을 통한 기업지원 정책 수립을 위한 제공	제출서류에 기재된 기업정보 및 개인정보	(재)인천테크노파크와 기업지원사업 관련 업무협약 관계의 정부기관 및 공공기관, 협회 및 단체, 기타 기관 등	제공 목적이 만료되는 시점까지
* 기업정보 및 개인정보의 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 지원사업에 미선정될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 기업정보 및 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

본인은 2025년 AI Playground 인천 조성사업「AX 사전진단 컨설팅 프로그램」 지원기업 선정을 위해 제출서류에 기재된 기업정보 및 개인정보를 인천테크노파크가 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

2025.     .     .

대 표 자                  (서명)

책 임 자                  (서명)

인천테크노파크 원장 귀하