[서식 2] 장애인 고용촉진장려금 지급 신청서(사업자→시군)

강원특별자치도 장애인 고용촉진장려금 지급 신청서
사업체명				대 표 자			사업자등록번호 (법인등록번호)
소 재 지
연 락 처		☏ (휴대폰: 010 - - )						업종
(2025)년도 (4)분기 장애인 고용촉진장려금 산정내역
월 별	상시근로자 수		상시근로자 중 장애인 근로자 수(a)		장려금 제외인원(b)	‘고용노동부(한국장애인고용 공단)’의 장애인 고용장려금 대상자 수(c)					강원특별자치도 고용촉진장려금 대상자 수 (a-b-c)
강원특별자치도 고용촉진장려금 지급 신청액(월 누계)				총 명(경증 명/중증 명) ( 원)
지급은행 및 계좌번호				계좌번호					은 행
				예 금 주
강원특별자치도에서 추진하고 있는 장애인 고용촉진장려금 지급신청서를 위와 같이 제출합니다.
2025년 12월 일 사업체명 대표자명 (날인 또는 서명) 철원군수 귀하
– 구비서류 - <사업체 관련 서류> 1. 장애인근로자 명부(서식 3) 1부 2. 사업자 등록증(또는 법인등기부등본) 사본 및 사업주명의 통장사본 각 1부 3. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 4. 고용노동부 장애인 고용장려금 산출 내역표 1부(해당 기업체) *선택제출 5. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(사업체용)(서식 4) 1부 <고용촉진장려금 대상 장애인 관련 서류> 6. 장애인등록증 사본(또는 중증장애인 증명 서류) 1부 7. 근로계약서 사본 1부 8. 장애인 근무상황부(월별 출근부) 1부 9. 장애인근로자 월별 임금대장 사본 10. 장애인근로자 임금 지급 증빙서류(계좌이체증 등) 11. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(근로자용)(서식 5) 1부										수수료
										없 음

(뒷면)
작성방법 및 유의사항
1. 상시근로자란 매월 16일 이상 근로한 자 중 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 이상인 자 (중증장애인은 60시간 미만이더라도 월 16일 이상 근무하면 상시근로자에 해당됨) 2. 장려금 제외 인원이란 최저임금 미만 자, 「고용보험법」에 따른 고용보험 가입대상이지만 고용보험에 가입하지 않은 자, 「고용보험법」, 「산업재해보상보험법」, 「사회적기업육성법」에 따른 지원금 및 장려금 지급대상 3. 고용노동부(한국장애인고용공단) 장애인 고용장려금 대상자 수는 실제 지원여부와 상관없이, 대상인지 여부에 대해 작성 ※ 고용노동부 장애인 고용장려금 대상자는 강원특별자치도 고용촉진장려금 대상자에서 제외 ⇒ ‘고용노동부 장애인 고용장려금’ 대상자 여부 판단은「장애인고용촉진 및 직업재활법」제30조 및 ‘장애인고용장려금 지급기준(고용노동부)’ 참고 4. 강원특별자치도 장애인 고용촉진장려금 지급 신청액은 도 장애인 고용촉진장려금 지원인원에 지원 단가를 (경증 45만 원, 중증 80만 원) 곱하여 계산된 월별 장려금의 합계액 작성 ※ 강원특별자치도 장애인 고용촉진장려금 지급액이 근로자의 월 임금액을 초과하지 않게 지급 ⇒ (예) 중증장애인 근로자 월 임금액이 90만원일 경우 80만원 전액 지급 월 임금액이 75만원일 경우 75만원만 지급 ⇒ (예) 1월 경증 1명, 2월 경증 1명, 3월 경증 1명일 경우 신청액은 총 3명(경증 3명) × 경증단가 월 450,000원 = 1,350,000원 5. 장애인근로자 명부는 붙임서류 양식을 참고하여 작성(장애인 근로자 전체에 대한 명부 작성)
처 리 절 차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	지원금 지급여부 통보 및 지급	□	지원금 수령
	[신청인]		[시군]		[시군]		[신청인]

[서식 3] 장애인근로자 명부(사업자→시군)

장애인근로자 명부 사업체명 : (업종: )
성명	생년월일 (성별)	장애유형	장애정도 (경증/중증)	장 애 등록일	입사일/ 퇴사일	근무직종 (유형)	임금액 (원)	강원특별자치도 고용촉진장려금 청구액	타 장려금 대상 여부 (장려금 명칭)
000	0000.00.00 (남)	뇌병변	중증	00.00.00.	00.00.00.	사무직	1,088,000	800,000	X
000	0000.00.00 (여)	지체장애	중증	00.00.00.	00.00.00.	서비스직	900,000	X	○ (고용노동부 고용장려금)

[서식 4] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서(사업체용)

장애인 고용촉진장려금 지원 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(사업체용)
■ 개인 및 사업장 정보의 수집·이용에 관한 사항
◦ 개인정보의 수집항목 ‐ 사업체명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 연락처(휴대폰번호 포함), 업종, 지원금 내역, 사업주 은행 및 계좌번호, 장애인근로자 명부, 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 ◦ 수집·이용 목적: 장애인 고용촉진장려금 지원 대상 자격요건 확인, 정책자료 활용(성과분석, 설문조사, 통계 등) ◦ 보유 및 이용 기간: 장애인 고용촉진장려금 지원 종료 시까지 ◦ 위의 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장애인 고용촉진장려금 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인 및 사업장 정보 수집·이용에 동의하십니까?	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
■ 개인 및 사업장 정보 제3자 제공에 관한 사항
◦ 제공하는 자: 강원특별자치도(시군 포함) ◦ 제공받는 자: 지원사업 중복관리 기관(정부) 및 운영기관, 사업 관련 용역기관 ◦ 제공목적: 장애인 고용촉진장려금 지원금 지급내역 중복지원 확인, 성과분석 등 자료활용 ◦ 제공하는 개인정보 항목: 사업체명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 연락처, 업종, 지원금 내역 ◦ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 장애인 고용촉진장려금 지원 종료 시까지 ◦ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장애인 고용촉진장려금 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
년 월 일 사업체명: 대표자명: (서명/인)
강원특별자치도지사(철원군수) 귀하

[서식 5] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서(근로자용)

장애인 고용촉진장려금 지원 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(근로자용)
■ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
◦ 개인정보의 수집항목 ‐ 성명, 주민등록번호, 주소, 장애유형, 장애정도, 장애등록일, 입사일/퇴사일, 근무직종, 근로계약서, 근무상황부, 월별임금내역 ◦ 수집·이용 목적: 장애인 고용촉진장려금 지원 대상 자격요건 확인, 정책자료 활용(성과분석, 설문조사, 통계 등) ◦ 보유 및 이용 기간: 장애인 고용촉진장려금 지원 종료 시까지 ◦ 위의 개인정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장애인 고용촉진장려금 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인 및 사업장 정보 수집·이용에 동의하십니까?	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
■ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항
◦ 제공하는 자: 강원특별자치도(시군 포함) ◦ 제공받는 자: 지원사업 중복관리 기관(정부) 및 운영기관, 사업 관련 용역기관 ◦ 제공목적: 장애인 고용촉진장려금 지원금 지급내역 중복지원 확인, 성과분석 등 자료 활용 ◦ 제공하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일(성별), 장애유형, 장애정도, 지원금 내역 ◦ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 장애인 고용촉진장려금 지원 종료 시까지 ◦ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장애인 고용촉진장려금 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
년 월 일 성명: (서명/인)
강원특별자치도지사(철원군수) 귀하