『경남 생활 밀착형 수소모빌리티 규제자유특구』

2025년

책임보험 지원 프로그램

신청서류 양식

2025. 11.

(재)경남테크노파크

목 차

1. 제출서류 목록	1

2. [서식 1] 지원신청서	2

3. [서식 2] 책임보험 보험료 지급 청구서	3

4. [서식 3] 개인정보 수집·이용 동의서	4

5. [서식 4] 청렴·성실 의무 이행·중복 지원 방지 서약서	5

제출서류 목록

구분	주요서식
1	ㅇ 지원신청서	서식 1
2	ㅇ 책임보험 보험료 지급 청구서	서식 2
3	ㅇ 개인정보 수집·이용 동의서	서식 3
4	ㅇ 청렴·성실 의무 이행·중복 지원 방지 서약서	서식 4
5	ㅇ 책임보험 가입 증명서	-
6	ㅇ 책임보험 완납 증명서	-
7	ㅇ 실증특례확인서	-
8	ㅇ 사업자등록증 사본
9	ㅇ 통장사본

서식 1		지원신청서 ※ 파란색 글씨는 예시이므로 작성 후 삭제

『경남 생활 밀착형 수소모빌리티 규제자유특구』 2025년 책임보험 지원 프로그램 신청서
기업 현황	기업명				대표자명
	사업자등록번호				설립일		0000. 00. 00.
	기업형태		□ 개인 □ 법인		업태/업종명
	주소		(우편번호)
	주생산품
담당자	성명				사무실
	휴대폰				E-mail
책임보험 가입내역	보험상품명
	보험기간
	보험사
지급처	은행명				예금주
	계좌번호
구분	신청분야			신청금액		기업부담금 (20%)			총 보험료 (신청금액+기업부담금)
1	□	책임보험		000천원		000천원			000천원
상기 내용과 같이 『2025년 경남 생활 밀착형 수소모빌리티 규제자유특구』 책임보험 지원 프로그램 신청서를 제출합니다. ※ 신청서를 제출한 기업의 경우 아래 사항을 동의하는 것으로 간주함 (체크사항) 1. 사업 수행 성실의무 이행 서약 (확인 □ ) 2. 개인‧기업 정보 활용 동의 (확인 □ ) 2025년 월 일 기업명: 대표자: (인)
(재)경남테크노파크 원장 귀하

서식 2		책임보험 보험료 지급 청구서

책임보험 보험료 지급 청구서 ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인		이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
		주소
		대표자			전화번호			전자우편
지역혁신 성장사업 또는 지역전략 산업 등
		유형	[ ] 제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ √ ] 제품과 서비스가 융합된 경우 [ ] 기타
		주요내용
책임보험 가입 증명		책임보험 가입 보험사
		책임보험 가입 일자 및 보장 내용 · 가입기간(가입일자) : · 보장내용 :
「규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법」 시행령 제60조의5항에 따라 책임보험 보험료 지급을 요청합니다.
2025 년 월 일
신청인 성명							(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관				귀하
붙임서류	1. 책임보험 가입 증명서(보험사 등 관련 기관으로부터 수신한 공문서, 전자우편 등의 자료) 2. 책임보험 완납 증명서 3. 사업자등록증사본 4. 통장사본
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 3		개인정보 수집·이용 동의서

기업(대표) 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 수집·이용 동의서 ※ 본 동의서는 「개인정보보호법」 및 관련 규정에 따라책임보험 지원 프로그램 운영을 위해 필요한 최소한의 개인정보를 수집·이용하기 위한 것입니다.
성명	직위	본과제 역할	전화번호	생년월일	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자		yyyy.mm.dd.
		실무담당자		yyyy.mm.dd.
당사는 『2025년 경남 생활 밀착형 수소모빌리티 규제자유특구』 책임보험 지원 프로그램의 신청·접수 및 보험료 지원금 지급과 관련하여 필요한 범위 내에서 기업정보 및 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하며, 관련 규정 및 지침을 준수하여 성실히 참여할 것을 확인합니다. 1. 수집･이용목적 ① 책임보험 지원 프로그램 신청·접수 및 적격 여부 확인 ② 책임보험 가입 내역 검증 및 보험료 지원금 지급 ③ 사업 관련 연락, 보완요청, 행정절차 안내 ④ 실증특례 및 책임보험 관련 사후관리·성과관리(보험료 지원 내역 관리 등) ⑤ 관련 법령·지침에 따른 행정 처리 및 보고 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 ① 기업 기본 정보: 기업명, 사업자등록번호, 주소, 대표자명 ② 담당자 정보: 성명, 직위, 연락처(전화/휴대폰), 이메일 ③ 책임보험 정보: 보험사, 보험종목/상품명, 보장범위, 보험기간 ④ 제출서류 정보: 실증특례확인서, 사업자등록증 등 ⑤ 계좌 정보: 은행명, 계좌번호, 예금주 3. 본인은 경남테크노파크가 본 동의서에 기재된 개인정보를 책임보험 지원 프로그램의 운영·관리 목적 범위 내에서 수집·이용·보유하는 데 동의합니다. 개인정보의 보유기간은 관련 법령·지침에 따라 지원 종료 후 5년으로 하며, 기간 경과 후 즉시 파기합니다. 4. 본인은 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 책임보험 지원금 지급 등 본 프로그램의 신청·처리가 제한될 수 있음을 확인합니다 6. 본 기업(기관)은 책임보험 지원 프로그램 운영과 관련된 규정 및 지침을 준수하고, 관련 자료 제출 및 행정절차에 성실히 협조할 것을 확약합니다 2025년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) 경남테크노파크 원장 귀하

서식 4		청렴·성실 의무 이행·중복 지원 방지 서약서

청렴·성실 의무 이행·중복 지원 방지 서약서

(재)경남테크노파크가 지원하는 『2025년 경남 생활 밀착형 수소모빌리티 규제자유특구』 책임보험 지원 프로그램에 신청한 본인 및 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 귀 기관의 수혜기업으로서 지원사업의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 노력하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 상호 간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선을 다하겠습니다.

2. 사업신청 및 결과보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 부정청구(허위청구, 과다청구, 목적외 사용) 및 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 취득한 기밀 사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제 3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공, 성과물 제출 등에 대해 적극적으로 협조하겠습니다.

5. 공정한 연구 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않으며, 지원금을 깨끗하고 투명하고 사용하고 윤리경영에 앞장서 청렴한 사업을 수행하겠습니다.

6. 본 지원사업을 신청함에 있어 중복지원을 받지 않음을 확약합니다. 만일 중복지원이 확인 시 협약 해약, 정부출연금  환수·참여제한 및 민·형사상의 책임이 있음을 확인합니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적, 법적 책임(유권 해석은 규제자유특구 등 사업 관련 규정에 따름)을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

또한, 본인 및 기업이 서명(날인)한 서약서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2025년  00월  00일

기 업 명 :
대 표 자 :		(인)
과제책임자 :		(인)

(재)경남테크노파크 원장 귀하