[서식 제1호] 신청서
「강원 AI 헬스케어 글로벌혁신특구」법률자문 지원 신청서
□ 신청 프로그램 개요
사 업 명	강원 AI 헬스케어 글로벌혁신특구 법률자문 지원
지원기간	2025년 11월 ~ 2025년 12월
□ 신청 기업 정보
기 업 명			대표자
사업자등록번호			법인등록번호
설립일자			대표연락처
주 소	(우편번호) 강원 XXX XXX
주요생산품
매출/고용현황	연도	매출액(천원)	수출액(천원)	종업원수(명)
				기존	신규
	2022년
	2023년
	2024년
신청기업 담당자
성명/직위			사내전화
E-mail			휴대전화
기업내용	○ 기업 역할 정보(주요내용, 요소기술 등)

위와 같이 「강원 AI 헬스케어 글로벌 혁신특구」 특구사업자 지원 프로그램 신청서를 제출합니다. 아울러, 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2025년   11월     일

신청인(대표) :             (인)

(재)강원테크노파크원장 귀하

[붙임1] 법률자문 의뢰서

법률자문 의뢰서
질의건명
신청기업명		특구기업	□ 해당 □ 비해당(지원불가)
배경 및 필요성	☞ 특구사업(또는 AI 헬스케어 서비스/제품) 추진 경위 및 현재 단계(기획, 실증, 인허가 진행 중 등)를 간략히 작성 ☞ 규제·법률 애로가 발생하게 된 구체적 배경과, 이 문제를 해소하지 못할 경우 사업 추진에 어떤 영향이 있는지 중심으로 기술 ☞ 이미 경험한 애로 사례(인허가 지연, 기관 문의 결과, 관련 법령·고시 등)가 있다면 함께 기재
대상제품	☞ 자문을 받고자 하는 대상 제품·서비스의 명칭, 주요 기능, 특징을 간략히 작성
자문 신청내용	☞ 법률자문이 필요한 구체적인 질문 또는 쟁점을 작성 예) AI가 분석한 건강 관련 데이터를 기반으로 맞춤형 알림·권고 메시지를 발송할 경우, 의료행위 또는 건강관리서비스에 해당하는지 여부와 이에 따른 규제 범위 ☞ 단순한 정보 문의가 아닌, 법률적 판단·해석이 필요한 부분을 중심으로 작성
활용계획	☞ 본 법률자문 결과를 향후 어떻게 활용할 계획인지 구체적으로 작성 ☞ 향후 추가적인 사업화·실증 계획 등 작성

[서식 제2호] 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

【 개인정보 수집·이용 동의서 】

「강원 AI 헬스케어 글로벌혁신특구」 법률자문 지원 프로그램 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)강원테크노파크의 「강원 AI 헬스케어 글로벌혁신특구」 법률자문 지원 프로그램에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

②  지원 프로그램 신청 기업의 정보를 조회(기업명, 사업자등록번호, 이름, 소속, 이메일, 직위, 전화번호, 핸드폰번호, 계좌 정보 등)하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간

① 신청서에 기입된 정보 : 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 5년간 보관됨

※ 보조금 관리에 관한 법률 제25조 ③항 관련 보조사업 수행과 관련된 자료는 5년간 보관

② 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) 보존기간 : 사업에 필요한 정보입수 후 1개월 보관

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가.

※ 「강원 AI 헬스케어 글로벌혁신특구」 법률자문 지원 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보제공	개인정보보호법 제15조 1항에 의거, 본인의 개인정보를 (재)강원테크노파크에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함

2025.    11.      .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                   (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제3호] 지원사업 신청 자격 적정성 확인서

신청 자격 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸수행기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 중복지원 여부
▸신청과제가 (재)강원테크노파크 또는 타지원기관에서 기 개발 또는 기 지원 된 과제와의 중복성이 있는 기업
□ 참여제한 여부
▸수행기관, 참여기관, 수행기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용 정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함)
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
“강원 AI 헬스케어 글로벌 혁신특구” 특구사업자 지원 프로그램 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2025년 11월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) (재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제4호] 청렴 서약서

청렴 서약서

【 청렴 서약서 】

「강원 AI 헬스케어 글로벌혁신특구」법률자문 지원 프로그램과 관련하여 신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

① 본인은 (재)강원테크노파크의 지원기업은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 어떠한 명목으로도 (재)강원테크노파크, 지원기업에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

③ 본인은 위 사업의 신청 및 평가와 관련하여 부당하거나 불법적인 중개인을 이용하지 않을 것을 약속합니다.

④ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

⑤ 본인은 (재)강원테크노파크, 지원기업으로부터 금품‧향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후  「강원 AI 헬스케어 글로벌혁신특구」 법률자문 지원 프로그램 선정 취소 및 지원금 환수 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2025.     11.      .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                    (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하