서식1		지원 신청서

「수요맞춤형 상생 공동 물류비 지원 사업」지원 신청서

기업구분		□ 우선지원기업(익산형 일자리 참여·협력기업) □ 확대지원 기업
기업정보	업 체 명			대 표 자
	사업자번호			설 립 일
	사업체구분	□ 영농조합법인 □ 농업회사법인 □ 일반법인 □ 개인사업자
	사업자등록번호			법인등록번호
	E-mail			전화	유선전화
					휴대전화
	주소	(우편번호)
실무 담당	성명			유선전화
	휴대전화			E-mail
주요 현황	매 출 액	23년도	24년도			25년도(예상)
		천원	천원			천원
	상시인원	명	명			명
	지역농산물 활용비중	%	%			%
	주요생산품
	재무건전성	(2024년 기준 자기자본비율) %
	‘24년 운반비	천원		월 평균 운반건수	건
【제출서류】 ① 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서 1부 ② 참여 확약서 1부 ③ 사업자등록증 사본 1부 ④ 재무제표(‘22-’24년) 1부 ⑤ 부가가치세 납입증명원(‘24년) 1부
제출 자료에 허위나 과장된 사실이 없음을 확인하며, 상기와 같이 지원사업의 참여를 신청합니다. 2025년 월 일 신청인(대표) : (인) 전북바이오융합산업진흥원장 귀하

서식2		기업정보 수집·이용·제공 동의서

기업정보 수집․이용 및 제공 동의서

전북바이오융합산업진흥원은 “2025년 수요맞춤형 상생 공동 물류비 지원 사업”과 관련하여 아래와 같이 기업정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 본인은 (재)전북바이오융합산업진흥원에서 지원하는 『2025년 전북 익산형 일자리 수요맞춤형 지원사업-수요맞춤형 상생 공동 물류비 지원사업』 관련 제반서류에 기재된 기업 신용 정보(사업신청 전·후 (재)전북바이오융합산업진흥원이 취득한 기업 신용 정보 포함)를 정책 자료로 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

□ 또한, 본인은 (재)전북바이오융합산업진흥원에서 실시하는 사업의 참가기업 선정 및 사업성과 분석을 위해「개인정보보호법 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제5조제1항, 제32조제1항, 제33조, 제34조」에 열거된 기관의 기업신용정보(매출 등) 열람 및 조회에 동의합니다.

◦ 사업 참여(신청 및 지원) 기업에 대한 국세기본법(제81조의13)의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 고용보험법(제2조의1)의 피보험자 수 등, 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

◦ 기업정보는 신청 및 지원기업의 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간 수집

상단에 안내된 정보수집·이용 및 제공등에 대해 동의하십니까?

동의			미동의

2025년    월     일

기업명 :                          대표자 :                 (서명/인)

전북바이오융합산업진흥원장 귀하

서식3		사업 참여 의무사항 및 이행 확약서

2025년 수요맞춤형 상생 공동 물류비 지원사업

참여 의무사항 및 이행 확약서

□ 의무 및 이행사항

❍ 제출하는 모든 서류 및 증빙자료는 신의와 성실의 원칙에 입각하여 작성 제출

❍ 본 사업 참여에 제출한 서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나, 허위기재 등이 확인될 경우 「2025년 익산형 일자리 수요맞춤형 상생 공동 물류비 지원사업」 대상 제외 등 그에 따른 불이익을 감수

2025년 수요맞춤형 상생 공동 물류비 지원사업에 신청함에 있어 위와 같이 의무 및 이행사항을 성실히 수행할 것이며 이를 위반할 경우 발생하는 불이익에 대하여 감수할 것을 확약합니다.

2025년    월    일

기업명 :

대표자 :                 (서명/인)

전북바이오융합산업진흥원장 귀하

서식4		전북 익산형 일자리 협력기업 참여의향서

전북 익산형 일자리 협력기업 참여의향서
참여기업명			사업자등록번호
기관구분			업종(주력제품)
담당자	성명				부서
	전화				팩스
	휴대전화				이메일
당사는 지역상생 및 일자리 창출에 기여하고자 전북특별자치도, 익산시가 추진하는 「전북 익산형 일자리」협력기업으로 참여하기를 희망합니다. ※협력기업 : 익산형 일자리 상생협약의 가치를 이해하고 노·농·사·민·정 등의 주체와 상호협력 관계에서 공동사업을 추진하는 기업 붙임. 식품기업간 공동사업 참여 이행 확약서. <끝>
2025년 00월 00일
기업명				대표자
기 업 명				대표자명 (인)
익산시장 귀중

※법인업체의 경우는 (법인)인감, 개인업체의 경우는 개인인감 사용

서식4		전북 익산형 일자리 참여 이행 확약서

전북 익산형 일자리 참여 이행 확약서

당사는 전북자치도 및 익산시에서 추진하는「전북 익산형일자리」협력기업 참여를 희망함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

1. 익산형 일자리 협력기업의 역할인 익산형 일자리 상생협약의 가치를 이해하고 노·농·사·민·정 등의 주체와 상호협력 관계에서 공동으로 추진하는 사업에 적극 참여한다.

2.. 당사는 익산형 일자리 상생협력사업 중 하나인 공동사업(대기업과 중소기업 간 공동구매, 공동물류, 공동 R&D, 공동마케팅, 공동교육 등 공동으로 추진하는사업)에 적극 참여한다.

3. 식품기업과 농업과의 상생을 위해  주요 가공원료는 익산산 또는 도내산을 우선사용하며, (재)익산푸드통합지원센터를 통해 지역원재료 사용 확대를 위한 노력을 진행한다.

4. 협력기업 선정 및 실적증빙을 위한 자료요청에 성실하게 응한다.

2025년    00월    00일

신청기업 :
대표이사 :	(서명)

익산시장 귀중