울산지역지식재산센터                                     [접수번호 :                ]

2025년 소상공인 IP 창출 지원 상표출원 지원 사업

신  청  서

1. 신청정보
소상공인 업체명 * 사업자등록증 기준 상호		순둥이 순대국	신청인 * 사업자등록증기준 대표자	김 순대
사업자등록번호 * 사업자등록증 기준		214-82-04275	업태/종목 * 사업자등록증 기준	숙박 및 음식점 / 한식 및 일반음식점
법인사업자 여부 * 법인일 경우만 체크,기재		□ (체크 후 법인등록번호 기재)	주력상품 (서비스)	예시)순대국밥, 순대
신청인 핸드폰/이메일 * 선정유무 통보용		010-1111-2222/ soondae@sundaegook.com	사업개시일 * 사업자등록증 기준	2016.03.25
매출액(백만원) * 최근연도		백만원	상시종업원(명) * 대표자 제외	2
사업장(점포) 주소 * 사업자등록증 기준		서울시 강남구 테헤란로 131 순대상가 102호 순둥이순대국밥집
기 출원‧등록상표		명칭(출원‧등록번호, 일자)	출원희망 상표	순둥이네 왕순대
출원희망상표 적용 상품(제품)/서비스		예)국밥, 인형, 빵, 전자상거래 등	전년도 상표출원 지원	상표출원 2건(22년)
신청사유		니즈, 피해, 경쟁력 확보 등 자유기재
2. 참여제한 확인 (필수 체크)
지원제외 업종(공고문 확인), 프랜차이즈 가맹점, 프랜차이즈 가맹본부 중 가입 가맹점이 있음					□ 해당없음
사업자등록증 상 대표자가 아닌 경우, 금융기관의 불량거래자,(사실상)휴‧폐업					□ 해당없음
비영리 개인사업자 및 법인 또는 조합인 경우, 사치향락적 소비 및 투기조장 업종					□ 해당없음
위 참여제한 확인이 허위로 확인될 경우 사업지원이 취소됨을 확인합니다.					□ 확인
3. 신청내용 확인
1. 신청자는 협력기관과 자부담금 경감 또는 협력기관 대납, 부당 수수료 요구 등을 하지 않음을 확약합니다. 2. 사업 선정 시 성실히 참여할 것이며 특허청에 출원서 제출 시점까지 중도포기 하지 않음을 확약합니다. 3. 만약 중도 포기할 경우 협력기관의 수행비용을 개인이 직접 부담하고, 향후 지역지식재산센터 사업참여가 제한될 수 있음을 인지합니다. (수행비용은 취소시점까지 협력기관의 과업 진척률로 산정함) 4. 사업 선정 시 분담금 면제를 위하여 울산지식재산센터의 안내에 따라 교육을 이수(증빙)하여야 하며 불이행시 총 사업비의 20% 이내의 분담금(현금10%, 현물10%)을 납부할 것을 확약합니다. 5. 사업 선정 시 별도의 협약 절차는 없으며 지역센터의 안내사항 준수 및 상표출원을 위한 협력기관 위임 절차에 적극적으로 협조 할 것을 확약합니다. 6. 사업 추진 과정중(후)에 접하는 보안사항에 대하여는 울산지식재산센터, 협력기관, 신청자 상호간 비밀유지 의무를 준수할 것을 확약합니다. 7. 소상공인당 신청서 1건만 작성해야 하며 중복작성 제출시 선정 심사에서 제외될 수 있습니다. 선정된 소상공인당 지원건수는 지역지식재산센터의 상담 및 지원 필요성에 따라 결정됨을 인지합니다. 8. 본 사업 완료 후 울산지식재산센터의 사업현황 등 추적조사에 성실히 응할 것을 확약합니다.
신청자 본인은 위 신청정보 및 확인사항과 공고사항을 직접 확인하였으며, 미확인으로 인한 책임은 모두 신청인에게 있음을 확인하고 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인(대표자) : 순둥이순대국 김순대 (서명, 개인용사용인감) * 법인일 경우 --> 순둥이순대국(주) 대표이사 김순대 (서명, 법인사용인감) 울산지식재산센터 귀중
첨부서류	1. 사업자등록증 사본 (최근 1개월내) 혹은 사업자등록증명원 1부 2. 소상공인확인서 ( https://sminfo.mss.go.kr 에서 발급 , 중소기업확인서[소기업(소상공인)] 표기 필수, 유효기간 내) ※ 소상공인확인서를 제출하지 못할 경우 매출증빙서류, 상시근로자확인 서류를 제출하여 소상공인 여부 증빙 3. 개인정보 등의 수집‧제공 활용 동의서(별도양식) 4.(선택서류) 로고.서체 등 신청 상표의 그림파일

2025년 소상공인 IP 창출 지원 상표출원 지원 사업

개인정보 등의 수집‧활용 동의서

귀하와 관련하여 지역지식재산센터가 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는

「개인정보 보호법」 에 따라 귀하의 동의를 얻어야 합니다. 이에 귀하는 아래의 내용과 같이

개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 대해 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

○ 수집 ․ 이용 목적

① 울산지식재산센터에서 민원대응, 지원사업 의견수렴, 홍보 등의 서비스 제공

② 울산지식재산센터 「소상공인 IP 창출 지원」 상표출원 지원 사업 신청 및 지원 기업정보의 수집‧조회‧활용 등

③ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집ㆍ조회 및 활용 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 선택적으로 수집‧관리

○ 개인정보의 수집항목

① (개인정보) 대표자의 성명, 성별, 생년월일, 사업장주소, 전화번호, 이메일 등

① (기업정보) 사업자등록번호 등의 기업식별정보, 사업개시일, 사업자등록증 표시항목,

② (지원이력정보) 기업 식별정보, 신청일, 지원금액 등의 사업의 신청 및 수혜정보 등

③ (지식재산권 보유이력) 신청기업이 보유(출원 및 등록)한 산업재산권(특허,실용신안,디자인,상표) 정보 등

④ (과세정보 및 행정정보) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창ㆍ휴ㆍ폐업일, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

○ 보유 및 이용기간

취득한 정보는 본 사업의 신청일로 부터 5년간(60개월)간 보관

※ 개인정보 수집·동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 본 지원사업 신청이 제한됩니다.

(개인정보 수집․이용에 동의 여부)	□동의함 □동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

○ 개인정보처리 위탁

울산지식재산센터에서는 정책집행 목적의 실현에 대한 평가 등을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있음, 이 경우 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있음.

○ 개인정보 제3자 제공

- 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여

특허청‧한국발명진흥회‧울산지식재산센터 운영기관 및 기재한 기관의 다른 부서와, 이상과 같은 기관의 사업을

위탁받아 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있음.

- 금융기관 불량거래 등의 내역확인을 위하여 신용평가 업체 등에 제공하여 활용할 수 있음.

- 중소기업지원사업 통합정보시스템 운영‧관리 기관에 지원이력 정보를 제공하여 활용할 수 있음.

- 기타 국회 및 정부기관 등의 요구에 따라 제공하여 활용될 수 있음.

※ 개인정보 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 본 지원사업 신청이 제한됩니다.

(개인정보 제3자 제공에 동의 여부 )	□동의함 □동의하지 않음

2025년     월     일

신청인(대표자) :    순둥이순대국 김순대 (서명, 개인사용인감)

* 법인일 경우 --> 순둥이순대국(주) 대표이사 김순대 (서명, 법인사용인감)

울산지식재산센터 귀중