[붙임 1] 신청서                                  ※ 제출시 모든 붉은색 글씨는 삭제

2025년 그린바이오 벤처 캠퍼스 기업지원 프로그램(고용창출) 신청서

신 청 기 업
기업명			사업자등록번호
대표자			업 종	(업 태)
설립일				(종 목)
사업장 주소
2024년 매출액	원		상시근로자 (대표제외)	명
인 사 담당자 (또는 대표자)	성 명		부 서
	직 위		회사전화
	휴대전화		E-mail
고 용 계 획
채용시기	예) 1개월 이내		고용분야	예) 정규직 또는 계약직
근무형태	예) 주 0일, 00시간 근무		고용인원	명
근무시간	00:00 ~ 00:00 근무 / 1개월 소정근로시간 ( )시간
근무내용	(채용자의 근무내용)
희망(예상) 총 지원금액	예) 2,400 만원		계상내역	예) 월급여 300만원x4개월x2인
위와 같이 경북·포항지역 그린바이오 산업 전문인력 고용창출 지원사업 참여를 신청합니다. 2025년 00월 00일 신청인(대표) : (서명 또는 인) 재단법인 포항테크노파크 원장 귀하
첨부서류	1. 개인정보 수집·이용 / 제공 동의서(대표자) 2. 중복지원 금지 확약서 2. 사업자등록증 3. 대표자 가족관계증명원 4. 기업 재무제표(최근 3개년) 5. 연도말 기준, 고용보험가입자명부(최근 3개년) 6. 그린바이오 기업 신고서

기업 사업 개요

□ 기업 개요

◦ 사업 분야

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◦ 2025년 사업 추진 계획

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신규인력 활용 계획

□ 신규인력 업무 수행 내용

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※ 신규인력의 업무 내용을 확인 할 수 있도록 작성

□ 지원 사업 종료 후, 신규 인력 활용/고용 계획

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※ 인건비 확보 계획 및 향후, 업무 수행 내용 등 작성

[개인정보 수집·이용 및 제3자 동의서(대표자, 사업신청자)]

개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

수집 및 이용 부서

(재)포항테크노파크 바이오사업본부

담당자 성명

박동규

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2025년 그린바이오 벤처 캠퍼스 기업지원 프로그램(고용창출) 신청
개인정보의 보유 및 이용기간	수집한 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다. 개인정보주체의 요청이 있을 경우 동일 방법으로 즉시 파기해야 하며, 개인정보 보유기간은 5년입니다.
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 대표자 가족관계
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 선정심사 및 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

② 개인정보 3자 제공

개인정보를 제공받는 자	농림축산식품부, 경상북도, 포항시
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2025년 그린바이오 벤처 캠퍼스 기업지원 프로그램(고용창출) 신청
제공되는 개인정보 항목	성명, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 직위
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	수집한 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다. 개인정보주체의 요청이 있을 경우 동일 방법으로 즉시 파기해야 하며, 개인정보 보유기간은 5년입니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 선정심사 및 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

③ 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

수집·조회 및 활용기관	해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관
제공 목적	정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집· 조회 및 활용 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계 관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청·관세청·고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집·활용
수집·조회 및 활용정보	(과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창·휴폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1 피보험자 수 등
동의 효력기간	(사업자가 사업 신청 시 본 동의서를 제출한 시점 이후) 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유·이용 (기업정보 수집 시점) 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년 간 단, 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 선정심사 및 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년     월     일

사업 신청자 :                   (인)

기업 대표자 :                   (인)

[중복지원 금지 확약서]

중복지원 금지 확약서

『2025년 그린바이오 벤처 캠퍼스기업지원 프로그램(고용창출)」을 신청한 당사는 본 사업의 공고문 및 신청서 내용을 확인하였으며, 수혜기업으로 선정될 시 여타 정부 및 기업지원기관에서 본 사업과 동일 항목의 지원사업에 중복지원(인건비)을 받지 않겠습니다. 만약 중복지원을 받는 경우, 선정 취소, 협약 해약, 사업비 반납 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

※ ｢지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률｣에 의거 허위, 과다, 목적 외 사용시 최대 5배의 제재부과금이 부과될 수 있음

2025 .     .     .

기 업 명 :

대 표 자 :                (인)

(재)포항테크노파크 원장 귀하