붙임 3		지원 신청서 및 사업계획서 등 신청서식

【서식1】

2025년「청년점포 및 청년기업 육성사업」지원 신청서
접수번호	※ 접수기관에서 작성
신 청 인 (대표자)	성 명			휴 대 폰
	생년월일			이 메 일
	주 소
신 청 팀 ※ 해당자만 작성	성 명	생년월일	휴대폰			주소
창업(희망)업종	※ 창업 (희망)업종과 (희망)점포·기업명 기재
창업(희망)지역	※ 창업 (희망)지역은 최종선정 후 1개월 이내 창업하기 위해 구체적으로 작성 요망
신청팀 및 사업소개
소요예산	총 사업예산(1년) : 원 - 보 증 금 : 원(자부담) - 리모델링 : 원(구청 : 원, 자부담 : 원) - 임 차 료 : 원(구청 : 원, 자부담 : 원) - 홍 보 비 : 원(구청 : 원, 자부담 : 원) - 기 타: 원(자부담) ※ 총사업예산이 확정되지 않은 경우 예상금액으로 작성
붙임서류 체 크	□ 청년점포·기업 사업계획서 1부 □ 육성사업 참여 동의서 1부 □ 주민등록등본 1부 □ 국세 납세증명서 1부 □ 지방세 완납증명서 1부				□ 개인정보 수집 관련 동의서 1부 □ 가족관계증명서(본인 기준) 1부 □ 가족관계증명서(부모 기준) 각1부 □ 사업자등록 사실증명원 1부 □ 개인신용평가 등급확인서 1부
	□ (해당자만) 기타 상표/특허/디자인/실용신안 등록증, 제품사진, 경력증명서, 자격증, 관련 프로그램 수료증 등 각 1부
본인은 2025년 「청년점포 및 청년기업 육성사업」에 지원합니다. 2025년 월 일 지원자 : (서명)

【서식2】

2025년「청년점포 및 청년기업 육성사업」사업계획서

※ 작성의 이해를 돕기 위해 각 항목 하단에 작성된 파란색 글씨는 삭제 후 제출 요망

창 업 아 이 템 명

1. 지원동기

※ 창업에 대한 의지 및 열정과 창업 관련 경험 등을 자유롭게 서술

2. 창업아이템 소개

※ 아이템의 기능, 주 소비자층, 판매예정가격, 경쟁상품(점포)과의 차이점 등을 기재

3. 창업(희망)지역 상권 분석

※ 창업 희망지역의 주요 소비층 분석, 동일업종 점포수 등 기본적인 시장조사 결과와 해당지역에서
해당아이템으로 창업하려는 이유 등

4. 향후 계획

※ 보조금 활용 계획, 희망 창업일정, 선정 이후 창업 세부계획, 기타 점포·기업 홍보 전략 등

5. 사진 자료

창업아이템 사진	창업아이템 사진
사진 설명	사진 설명
기타 창업 관련 사진 희망 창업지, 창업콘셉트, 마케팅 등	기타 창업 관련 사진 희망 창업지, 창업콘셉트, 마케팅 등
사진 설명	사진 설명

6. 예산집행 계획 ※ 세부적으로 작성 요망

항목	예산액(원)			산출내역
	계	보조금	자부담
총 계
보증금				· 창업희망지역 보증금
임차료				· 창업희망지역 임차료(12개월) : 000,000원
리모델링 비용				· 간판제작 : 000,000원 · 도색 : 000,000원 · 데크공사 : 000,000원 · 전기공사 : 000,000원 · 바닥장식재 : 000,000원
홍보비				· 온라인 SNS 노출 광고 비용 (기간, 지역, 연령) : 000,000원 · 현수막 제작비용 (개수, 규격) : 000,000원 · 로고 제작비용 : 000,000원
기타

【서식3】

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

청년점포 및 청년기업 육성사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년점포 및 청년기업 육성사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

개인정보	보유․이용기간
(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함) 및 휴폐업 정보, 소득(마이데이터)	동의일로부터 5년
(가구원) 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호(고유번호 포함) 및 휴폐업 정보	참여자 선정종료시
(본인 및 가구원) 재산·소득 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

청년점포 및 청년기업 육성사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국토교통부, 국방부, 국가보훈처, 지방자치
단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 청년점포 및 청년기업 육성사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호 (가구원) 성명, 주민등록번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당
법률에 따름) 단, 선발되는 경우, 개인정보는 지원기간 종료 시까지 활용

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

청년점포 및 청년기업 육성사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 신청자 본인 확인 및 자격증빙, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행,
협약 후 사업운영 및 협약 종료 후 사후관리 등

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소, 학력 및 경력사항,
사업개시일, 사업자등록번호, 사업장 주소 등

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 5년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우에는 직접 관계서류를 제출해야 하며, 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2025 년     월      일

양천구청장 귀하

본인 행정정보 제3자 제공 요구서

본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보 제3자 제공요구

본 인 정 보
보유기관	명칭	항목
국세청	소득금액증명서	성명,주민번호,귀속년도, 소득구분, 소득금액

제3자
이용기관	제공목적	보유기간
한국고용정보원	청년점포 및 청년 기업 육성사업	청년점포 및 청년기업 육성사업 선발/완료 후 5년까지 보유/이용 ※ 제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 하며, 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

동의	(서명)	미동의	(서명)

2025 년     월      일

양천구청장 귀하

개인정보 제3자 제공동의서

한국고용정보원은 아래의 제공 목적을 위하여 표에 열거된 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
신용정보 기관(SCI신용정보)	주민등록번호	공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 공공 마이데이터를 수집할 수 없어 서비스의 신청 및 결과를 제공 받으실 수 없어, 직접
관련 서류를 제출해야 하며, 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의	(서명)	미동의	(서명)

2025 년     월      일

양천구청장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

한국고용정보원은 귀하가 지원한 청년점포 및 청년기업 육성사업에 개인정보를 수집 및 활용하여, 청년점포 및 청년기업 육성사업 선발에 필요한 정보연계를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집□이용 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집□이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
이름, 생년월일, 주민등록번호	본인식별 및 청년점포 및 청년기업 육성사업 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 청년점포 및 청년기업 육성사업 신청에 필요한 데이터 연계요청 및 결과를 제공 받으실 수 없어, 직접 관련 서류를 제출해야 하며, 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의	(서명)	미동의	(서명)

고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호, 휴대전화, 성명	본인식별 및 청년점포 및 청년기업 육성사업 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 고유식별정보는 전자정부법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 수집□이용되며, 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 일모아시스템 서비스에 대한 신청 자격 확인 및 본인 여부를 확인할 수 없고 일모아시스템 연계 서비스를 이용하실 수 없습니다. 사업담당자가 관련 사항을 직접제출 요청 할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의	(서명)	미동의	(서명)

2025 년     월      일

양천구청장 귀하

【서식4】

청년점포 및 청년기업 육성사업

참여 동의서

본인은 서울특별시 양천구에서 시행하는 청년점포 및 청년기업 육성
사업을 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 규정 및
협약에 의거, 기한 내에 창업을 이행하고 성실히 참여하는 데 동의
하며, 사업기간 중 타 지역으로 이전 또는 정당한 사유 없이 폐업할
경우 사업비 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

2025년     월     일

신 청 인 :            (서명/인)

양천구청장 귀하